Αντιμετώπιση ασθενών με χαμηλή καρδιακή παροχή που υποβάλλονται σε εγχειρήσεις καρδιάς με τη χρήση συσκευής υποβοήθησης της αριστερής κοιλίας διαδερμικής τοποθέτησης

Abstract

Background. Temporary ventricular assist devices (VADs) are used in 0.2%-1.2% of all cardiac surgical cases. The hospital discharge rate with temporary VADs as “bridge to recovery” in the post-cardiotomy setting remains low (20%-60%). This study evaluates a recently developed VAD (TandemHeart pVAD, Cardiac Assist, Pittsburgh, PA) in this setting. Patients and Methods. Between August 2001 and August 2004, 14 patients (0.61% of all cardiac surgical cases) were supported by VADs. Eleven of them underwent insertion of the TandemHeart. They were all male, with a mean age of 66.6 years (range: 48-87), a mean LVEF of 26.5%±14.34% (range:10-55%), a mean Euroscore of 10,88±3,44 (range:6- 17). In 7 out of 11 patients acute heart failure occurred as preoperative or intraoperative decompensation of preexisting end stage chronic heart failure. The mean LVEF in this group was 18.57%±5.5% (range: 10-25%). Five of them underwent CABG and endoventriculoplasty procedures, one AVR and undersized mitral annuloplasty, and one Redo MVR of a thrombosed prosthetic valve. Four out of the 11 patients with acute heart failure due to acute coronary syndromes, underwent GABG as salvage (n=2) or as emergency (n=2) procedure. In all patients with acute ischemia and in one patient with preexisting heart failure TandemHeart insertion was preceded by IABP insertion. The major indication for pVAD insertion was failure to wean from CPB (9 patients, intraoperative insertion by “open percutaneous technique”, or by direct cannulation). Other indications were preoperative decompensation of chronic heart failure (1 patient, preoperative percutaneous insertion) and postcardiotomy sudden cardiac arrest (1 patient, postoperative direct insertion). Results. The mean duration of support was 88.04±98.39 hours (range: 0.5-264 hours, median: 41 hours). The mean pump flow was 3.09±1.06L/min (range: 2.1-6 L/min). Eight of 11 patients were successfully weaned (72.72%) from the device and six of 11 patients were discharged from the hospital (54.54%). The major complication was bleeding, observed mainly in patients receiving antiplatelet treatment preoperatively. No device malfunctioning was noted. Survival in one and four years was 45.45% and 36.36% respectively. All survivors are in NYHA functional class I or II. Conclusions. The TandemHeart pVAD appeared to be safe and effective in a cardiac surgical population. Support led to successful weaning from CPB, in patients that would have probably died without assistance, resuscitation from refractory postoperative cardiac arrest, and preoperative hemodynamic stabilization in acutely decompensated chronic heart failure. Device application was effective, with high weaning rate and satisfactory early and long-term survival.

Εισαγωγή: Η εμφάνιση χαμηλής καρδιακής παροχής μετά καρδιοτομή αποτελεί βαριά και σε υψηλό ποσοστό θανατηφόρα επιπλοκή. Η αντιμετώπιση της επιπλοκής αυτής γίνεται αρχικά με ινότροπη υποστήριξη και την εφαρμογή του ΙΑΒΡ. Οι συσκευές προσωρινής κοιλιακής υποβοήθησης εφαρμόζονται όταν αποτύχουν οι παραπάνω πρακτικές και χρησιμοποιούνται περίπου στο 0,2-1,2% των ασθενών αυτών ως γέφυρα για την “ανάνηψη” του μυοκαρδίου. Η επιβίωση των ασθενών αυτών έως την έξοδο από το νοσοκομείο με τις συσκευές υποβοήθησης παραμένει χαμηλή (20-60%). Σκοπός: Σκοπός της μελέτης μας είναι η αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας μίας νέας συσκευής προσωρινής κοιλιακής υποβοήθησης, με δυνατότητα διαδερμικής τοποθέτησης, της συσκευής TandemHeart (pVAD, Cardiac Assist, Pittsburgh, PA) σε ασθενείς που υποβάλλονται σε εγχειρήσεις καρδιάς και εμφανίζουν περιεγχειρητικά χαμηλή καρδιακή παροχή. Ασθενείς και μέθοδοι: Κατά την περίοδο Αύγουστος 2001 - Αύγουστος 2004, 14 ασθενείς (0,61% επί του συνόλου των χειρουργηθέντων ασθενών) υποβοηθήθηκαν με διάφορες συσκευές προσωρινής μηχανικής υποβοήθησης. Σε 11 άρρενες ασθενείς, μέσης ηλικίας 66,6±9,4 ετών (48-87 έτη), τοποθετήθηκε η συσκευή TandemHeart. Η μέση τιμή του προεγχειρητικού κλάσματος εξώθησης της αριστερής κοιλίας ήταν 26,5±14,34% (10-55%) και η μέση τιμή του Euroscore 10,88±3,4 (6-17). Οι ασθενείς χωρίσθηκαν σε δύο ομάδες. Στην ομάδα Α (ν=7) περιελήφθησαν ασθενείς με προϋπάρχουσα τελικού σταδίου χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια, οι οποίοι απώλεσαν την αντιρρόπηση άμεσα προεγχειρητικά ή διεγχειρητικά. Το μέσο κλάσμα εξώθησης της αριστερής κοιλίας των ασθενών αυτών ήταν 18.57±5.56% (10-25%). Από αυτούς, 5 ασθενείς υποβλήθηκαν σε στεφανιαία παράκαμψη και κοιλιοπλαστική, ένας σε αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας και βαλβιδοπλαστική της μιτροειδούς με σμίκρυνση του δακτυλίου της και ένας ασθενής σε επανεγχείρηση αντικατάστασης της θρομβωθείσας προσθετικής μιτροειδούς βαλβίδας. Στην ομάδα Β (ν=4) περιελήφθησαν ασθενείς οι οποίοι εμφάνισαν περιεγχειρητικά οξεία καρδιακή ανεπάρκεια λόγω οξέος ισχαιμικού συνδρόμου και υποβλήθηκαν σε στεφανιαία παράκαμψη. Στους ασθενείς της ομάδας αυτής, πριν την εισαγωγή της συσκευής υποβοήθησης προηγήθηκε τοποθέτηση του ΙΑΒΡ. Ενδείξεις εφαρμογής της συσκευής κοιλιακής υποβοήθησης στους ασθενείς της μελέτης μας ήταν η αδυναμία αποσύνδεσης από την εξωσωματική κυκλοφορία (9 ασθενείς), η βαριά αιμοδυναμική αστάθεια προεγχειρητικά (1 ασθενής) και η εμφάνιση καρδιακής ανακοπής στη ΜΕΘ μετά από εγχείρηση στεφανιαίας παράκαμψης (1 ασθενής). Η συχνότερη οδός εισαγωγής των καθετήρων εισροής-εκροής της συσκευής ήταν η διαδερμική.