Η συμβολή της βρογχοσκοπήσεως στη διαγνωστική και θεραπευτική προσέγγιση ασθενών με πνευμονία κατά τη διάρκεια μηχανικού αερισμού

Abstract

Among 749 patients that required mechanical ventilation during the period from September 2000 through March 2003,408 patients have been included in this project after 48 h of mechanical ventilation, only if the CPIS score was greater than 6, a widely accepted clinical sign of ventilator associated pneumonia. Subsequently, these 408 patients have been randomised into two groups: group A (N=208) and group B, in which we have taken quantitative cultures of bronchoalveolar lavage and trantracheal aspiration respectively. According to cultures results the initial empiric therapy, that was started immeadeatly after protected protected transtracheal aspiration were taken, was modified appropriately. When the initial empiric therapy was not appropriate for at least one of the grown pathogens, it was modified according to antibiogram. In case that was feasible the initial empiric therapy was reduced as far as the number of antibiotics and spectrum of them was concerned, applying the deescalation practice, even when a clinically succesfull result was observed. When the culture was negative the empiric therapy was continued as before. Pneumonia was characterised as early or late when it was developed before or after 7 days of mechanical ventilation. In group A median age was 61 years, range 21 to 87. The distribution of sex was 125 males (60%) and 83 females(40%).In group B median age was 59 years, range 24 to 87. The distribution of sex was 131 males(66%) and 69 females(34%).The group A included 136 medical patients(65%) and 72 surgical patients (35%), whereas group B included119 medical patients (60%) and 81 surgical (41%). No difference was detecetd in sex distribution (p=0,26), in median age (p=0,18), in ApacheII score (p=0,14),in white blood cells number (p=0,61), in duration of mechanical ventilation until cultures were taken(p=0,60), in pO2/FiO2 ratio (p=0,73),in medical versus surgical patients ratio(p=0,13).In group A 169 cultures (81%) of bronchoalveolar lavage were positive and in group B 175 cultures (88%) of transtracheal aspiration.Mortality in group A was 24% (50 patients) and in group B 45% (90 patients) (x²=19,87, p<005) Initial therapy was modified in 159 (76%) patients and in group B in 125 patients (63%) with mortality 15% (32 patients) and 48%(60 patients) respectively. In group A initial therapy was modified in 159 patients and the respective 20% mortality (32 patients) was consisted of 28 patients that succumb after late (>7d) modification of therapy and 4 patients that succumb after early (<7d) modification. On the contrary in group B 35 patients died among 75 (47%) in whom early modification of the initial empiric therapy was applied and 25 patients among 50(50%)in whom therapy was modified late. The difference in mortality among patients in whom initial therapy was modified in groups A and B was important (x²=23,29, p<0,05). The difference in mortality among patients in whom therapy was not modified in groupsA and B was not important (p<0,005).

Στην εργασία αυτή παρουσιάζονται 408 ασθενείς από τους 749 που τέθηκαν σε μηχανικό αερισμό στην περίοδο Σεπτέμβριος 2000 έως Μάρτιος 2003, οι οποίοι παρουσίαζαν κλινικά σημεία πνευμονίας, συνιστώμενα από CPIS >6 μετά από 48 ώρες μηχανικού αερισμού. Οι ασθενείς τυχαιοποιήθηκαν σε δύο ομάδες, την ομάδα Α (Ν=208), στην οποία λαμβάναμε από τους ασθενείς καλλιέργεια προστατευμένου βρογχοκυψελιδικού εκπλύματος και την ομάδα Β (Ν=200)στην οποία λαμβάναμε από τους ασθενείς καλλιέργεια προστατευμένης διατραχειακής αναρροφήσεως. Με βάση το αποτέλεσμα της καλλιέργειας η εμπειρική αγωγή που άρχιζε αμέσως μετά την λήψη των δειγμάτων τροποποιείτο όταν ήταν ακατάλληλη ή πλεονάζουσα. Η ευαισθησία των αναπτυσσομένων στο αντιβιόγραμμα μικροοργανισμών αποτελούσε τη βάση για την τροποίηση της εμπειρικής αγωγής, όταν αυτή δεν κάλυπτε τουλάχιστον ένα από τα μικρόβια που αναπτύσσονταν. Επίσης όταν το αντιβιόγραμμα προσέφερε την δυνατότητα χορήγησης αγωγής στενότερου φάσματος και μικρότερου δυνατού αριθμού αντιβιοτικών, εφαρμοζόταν η θεραπεία αποκλιμάκωσης. Η θεραπεία αποκλιμάκωσης είχε ως στόχο την χορήγηση του στενότερου φάσματος και του μικρότερου αριθμού αντιβιοτικών ώστε να καλύπτονται τα αναπτυσσόμενα παθογόνα ακόμη και με το κόστος τροποποίησης μιας κλινικά επιτυχούς εμπειρικής αγωγής. Επί αρνητικής καλλιέργειας η αγωγή συνέχιζε ως είχε. Η πνευμονία χαρακτηριζόταν πρώιμη όταν αναπτυσσόταν εντός 7 ημερών από την έναρξη μηχανικού αερισμού και όψιμη όταν εμφανιζόταν μετά τη 7η ημέρα. Στην ομάδα Α η μέση ηλικία ήταν 61 έτη με εύρος 21 έως 87, η κατανομή του φύλου ήταν 125 άνδρες (60%) και γυναίκες83( 40%). Στην ομάδα Β η μέση ηλικία ήταν 58 έτη με εύρος 24 έως 87, η κατανομή του φύλου ήταν 131 άνδρες (66%) και 69 γυναίκες (34%). Η ομάδα Α περιελάμβανε 136 παθολογικούς ασθενείς (65%) και 72 χειρουργικούς (35%) ενώ η ομάδα Β περιελάμβανε 119 παθολογικούς (60%) και 81 χειρουργικούς ασθενείς (41%). Δεν διαπιστώθηκε σημαντική διαφορά στην κατανομή του φύλου (p=0,262), στην μέση ηλικία (p=0,183), στο Αpache II score (p=0,145), στον αριθμό των λευκών (p=0,614), στην μέση διάρκεια μηχανικού αερισμού μέχρι την λήψη των καλλιεργειών (p=0,609), στο πηλίκο pO2/FiO2 (p=0,734), στην κατανομή χειρουργικών και παθολογικών ασθενών στις δύο ομάδες (p=0,137) Στην ομάδα Α 169 καλλιέργειες (81%) βρογχοκυψελιδικού εκπλύματος ήταν θετικές και στην ομάδα Β 175 καλλιέργειες διατραχειακής αναρροφήσεως (88%). Στην ομάδα Α η θνησιμότητα ήταν 50 ασθενείς (24%) και στην ομάδα Β 90 ασθενείς (45)% (χ²=19,876, p<0,05). Η θεραπεία τροποποιήθηκε στην ομάδα Α σε 159 (76%)ασθενείς και στην ομάδα Β σε 125 ασθενείς (63%) με θνησιμότητα 20%(32 ασθενείς) και 48% (60ασθενείς) αντίστοιχα. Η θνησιμότητα των ασθενών της ομάδος Α στους οποίους τροποποιήθηκε η θεραπεία ήταν 20% (32/159) αφορούσε δε 28 ασθενείς που κατέληξαν επί όψιμης τροποποιήσεως αυτής και 4 ασθενείς που κατέληξαν επί πρώιμης.