Η συνέχεια της φροντίδας σε ασθενείς ψυχιατρικού τομέα γενικού νοσοκομείου

Abstract

The aim of this doctoral dissertation is the evaluation of continuity of care in mentally ill patients by means of psychiatric section services in a General Hospital. Study population consisted of follow up patients from the out-patient and in-patient hospital care services of the Third Psychiatric Department of the Aristotle University of Thessaloniki, during a four year period (1/1/1995-31/12/1998). In order to justify the shift of patients from an in-patient care group to an out-patient care and vice versa (in cases of relapse) the following data were evaluated: a) Data from the records of emergency cases examined on a 24 hour basis. Data from the records of Consultation - Liaison Service). Data from the records of out-patient clinic (the above mentioned were considered gates of entrance). b) Data from records of in-patient clinic c) Data from the records of Follow-up Treatment Unit, which takes care of every patient requiring continuity of care after hospital discharge. Full name, age, sex, place of permanent residence, psychiatric diagnosis, service responsible for follow-ups as well as time period of treatment were written down and subjected to statistical analysis. Totally, on the whole for the period of time from 1/1/95 to 31/12/98 13.480 records were admitted: -1.254 to the in-patient Department, -1.776 to the Follow up Service, -998 to the Consultation - Liaison Service, -4.018 were admitted on a 24 hour basis as emergency cases, -5.434 were admitted via the out-patient clinic. The average number of records of patients attending each one of the above mentioned services was stable for every year with the exception of the Follow-up Treatment Unit, where was a progressive increase in the number of records of attending patients (a fivefold increase in 1998 in comparison to 1995). Comparison of the number of recorded patients to the actual persons was found that there were re-admission and re-examinations in every Service of the Psychiatric Department in AHEPA General Hospital, with an outstanding number in the case of the Follow-up Unit. As a matter of fact, a total number of 1.776 patients recorded, reflected actually 389 patients (that's a mean of 4,5 visits per person). We found out that the number of women recorded is larger than that of men in every service except for the in-patient Clinic and the Consultation - Liaison Service. Where gates of entrance to the intra-hospital Department are concerned, 90% of patients admitted for the first time come from the outpatient Clinic and the 24 hour Emergency Cases Unit (46,28% and 42,8 respectively, 10% of first admissions were derived from case followed-up the Consultation - Liaison Psychiatric Department. In emergency cases admitted, women were the majority while men outnumbered women in admission through Regular Outpatient Treatment Unit and Consultation - Liaison Service. Patients, admitted for the first time coming from Consultation - Liaison service were of younger age (28,45+ 11,83 years) in comparison to patients coming from the Regular Outpatient Treatment Unit (43,11 + 17,93 years) and the 24 hours Emergency Ward (42,66 ±19,12 years). From a total of 887 hospitalized patients 389 (a percentage of 43,8%) attended the Follow-up Treatment Unit after discharge. The rate of follow-up was higher for organic mental disorders (75%) and for psychotic disorders (43,8%) while for the other diagnostic categories was higher than 35%. Psychotic patients are re-examined more frequently (mean of 14,84 visits) in comparison with patients suffering from other mental disorders. The largest rate of follow-up after hospital discharge is presented in patients’ residents of Thessaloniki and surrounding areas, as well as in women. Patients who attended the follow-up service were older (mean 44,5 years) than those who did not (41,4 years). Psychotic and depressive patients who did not attend follow-up Service after hospital discharge, required more readmissions to the in-patient Department in comparison with those who come to follow-up services (p<0,001). Similar conclusions were drown from the rest diagnostic categories, yet without any statistically significant difference. The "rotating door" phenomenon was found to a greater extent among those who discontinued follow-up after hospital discharge irrespectively of sex (p<0,001) or place of permanent residence. In the cases of residences to Thessaloniki dwellers statistically important (p<0,001). The readmission number was declining as time went by as a result of progressive successful continuity of care for patients treated at the Psychiatric Department of General Hospital of AHEPA. The progressive declination of readmission rate accounts for all Psychopathologic conditions, although among patients suffering from schizophrenia and depression second and third hospitalization were more frequent in comparison to patients suffering from less serious mental disorders. Yet, the rate of readmission declination is higher among patients suffering from schizophrenia, a group with more social and functional problems. The results of the present study suggest that the function of Psychiatric Department in the General Hospital may suggest the comprehensive andcontinuous care for patients regardless of the type of psychiatric disease. The continuity of care done by the same therapeutic team, which is a main prerequisite for the maintenance of a trust relationship between patient and therapeutic team and the strengthening of the collaboration capacity of the patient, is considered to be a basic advantage. Basic prerequisite for the productivity of a psychiatric service of this type is the incorporation of every necessary services offering in-patient and out-patient care. This service should function within geographical limits of a certain area as this is defined by the principles of sectionalization.

Σκοπός της παρούσας διδακτορικής διατριβής ήταν η αξιολόγηση της Συνέχειας της Φροντίδας (continuity of care) ψυχικά ασθενών από τις υπηρεσίες Ψυχιατρικού Τομέα Γενικού Νοσοκομείου. Το υλικό της μελέτης αποτέλεσαν όλοι οι ασθενείς που παρακολουθήθηκαν στις επιμέρους υπηρεσίες ενδονοσοκομειακής και εξωνοσοκομειακής περίθαλψης της Γ' Ψυχιατρικής Κλινικής του ΑΠΘ (Ψυχιατρικός Τομέας Περιφερειακού Γενικού Νοσοκομείου ΑΧΕΠΑ) κατά τη διάρκεια της τετραετούς περιόδου 1/1/1995 - 31/12/1998. Για την διερεύνηση της διακίνησης των ασθενών από την ενδονοσοκομειακή προς την εξωνοσοκομειακή περίθαλψη και αντιστρόφως (σε περιπτώσεις υποτροπής) αξιολογήθηκαν οι καταγραφές των μητρώων α) της 24ωρης Γενικής Εφημερίας, της Συμβουλευτικής - Διασυνδετικής υπηρεσίας και του Τακτικού Εξωτερικού Ιατρείου (πύλες εισόδου), β) του Τμήματος Εσωτερικής Νοσηλείας και γ) της Υπηρεσίας Επανερχομένων Ασθενών στην οποία παραπέμπονται όλες οι περιπτώσεις που χρειάζονται μετανοσοκομειακή συνέχιση της φροντίδας μετά το πέρας της εσωτερικής νοσηλείας. Για κάθε ασθενή καταγράφηκαν το ονοματεπώνυμο, η ηλικία, το φύλο, ο τόπος μόνιμης κατοικίας, η ψυχιατρική διάγνωση, η υπηρεσία στην οποία παρακολουθήθηκε και η χρονική περίοδος παρακολούθησης. Τα δεδομένα που προέκυψαν αναλύθηκαν στατιστικά. Συνολικά για το διάστημα 1/1/95 έως 31/12/1998 υπήρξαν 13.480 καταγραφές ασθενών, από τις οποίες οι 1.254 αφορούσαν στο Τμήμα Εσωτερικής Νοσηλείας, οι 1.776 στην Υπηρεσία Επανερχομένων, οι 998 στη Συμβουλευτική - Διασυνδετική, οι 4.018 στην 24ωρη Γενική Εφημερία και οι 5.434 στα Τακτικά Εξωτερικά Ιατρεία. Ο μέσος όρος καταγραφών για τις επιμέρους υπηρεσίες βρέθηκε σταθερός περίπου κατ’ έτος, εκτός από την Υπηρεσία Επανερχομένων για την οποία αυξάνεται προοδευτικά (το 1998 ήταν πενταπλάσιος σε σύγκριση με τον αντίστοιχο του 1995). Από τη συσχέτιση του αριθμού καταγραφών με τα άτομα που αντιστοιχούν βρέθηκε ότι σε όλες τις υπό αξιολόγηση υπηρεσίες του Ψ.Τ.Γ.Ν. ΑΧΕΠΑ υπήρξαν επανεξετάσεις ή επανεισαγωγές που στη περίπτωση της Υπηρεσίας Επανερχομένων φθάνει στον μεγαλύτερο βαθμό ( στις 1.776 καταγραφές αντιστοιχούν 389 ασθενείς, δηλαδή μ.ο. επισκέψεων 4,5 κατ’ άτομο). Διαπιστώσαμε ότι ο αριθμός των γυναικών, τόσο ως καταγραφές όσο και ως ξεχωριστά άτομα, είναι μεγαλύτερος από τους άνδρες σε όλες τις υπηρεσίες εκτός από το Τμήμα Εσωτερικής Νοσηλείας και την Συμβουλευτική - Διασυνδετική Υπηρεσία. Αναφορικά με τις πύλες εισόδου στο Τμήμα Εσωτερικής Νοσηλείας, σε ποσοστό 90% περίπου, οι ασθενείς που εισάγονται για πρώτη νοσηλεία προέρχονται από τα Τακτικά Εξωτερικά Ιατρεία και την 24ωρη Γενική Εφημερία (46,28% και 42,80% αντίστοιχα). Το 10% των πρώτων εισαγωγών προήλθε από τις περιπτώσεις της Συμβουλευτικής - Διασυνδετικής Ψυχιατρικής. Στις περιπτώσεις που εισάγονται ως επείγουσες (Γενική Εφημερία) υπερτερούν οι γυναίκες ενώ στις εισαγωγές από τα Τακτικά Εξωτερικά Ιατρεία και την Συμβουλευτική - Διασυνδετική υπηρεσία υπερέχουν οι άνδρες. Από τους ασθενείς που εισάγονται για πρώτη νοσηλεία, μικρότερη ηλικία (28,45±11,83 έτη) έχουν αυτοί που παραπέμπονται από την Συμβουλευτική - Διασυνδετική υπηρεσία σε σύγκριση με τους ασθενείς που προέρχονται από τα Τακτικά Εξωτερικά Ιατρεία (43,11±17,93 έτη) και από την 24ωρη Γενική Εφημερία (42,66±19,12 έτη). Από το σύνολο των ατόμων που νοσηλεύθηκαν ως εσωτερικοί (887), οι 389 (ποσοστό 43,8%) προσήλθαν στην Υπηρεσία Επανερχομένων μετά την έξοδο τους. Ο βαθμός προσέλευσης στην Υπηρεσία Επανερχομένων βρέθηκε μεγαλύτερος για τις οργανικές ψυχικές διαταραχές (75%) και τις ψυχώσεις (43,8%) ενώ και για τις υπόλοιπες διαγνωστικές κατηγορίες ξεπερνά το 35%. Οι ψυχωτικοί ασθενείς επανεξετάζονται πολύ συχνότερα (μ.ο. 14,84 φορές) σε σύγκριση με τους ασθενείς που πάσχουν από άλλες ψυχικές νόσους. Τον μεγαλύτερο βαθμό μετανοσοκομειακής προσέλευσης παρουσιάζουν οι ασθενείς που κατοικούν στην Θεσσαλονίκη και στις γύρω περιοχές και οι γυναίκες. Οι ασθενείς που επανήλθαν είχαν μεγαλύτερη ηλικία (μ.ο. 44,5 έτη) από εκείνους που δεν επανήλθαν (41,4 έτη). Περισσότερες επανεισαγωγές στο Τμήμα Εσωτερικής Νοσηλείας χρειάστηκαν οι ψυχωτικοί και καταθλιπτικοί ασθενείς που δεν συνέχισαν την μετανοσοκομειακή φροντίδα στην Υπηρεσία Επανερχομένων συγκριτικά με εκείνους που επανήλθαν (p<0,001). Παρόμοιο εύρημα διαπιστώθηκε και για τις υπόλοιπες διαγνωστικές κατηγορίες χωρίς όμως σημαντική στατιστικά διαφορά. Το φαινόμενο «περιστρεφόμενης θύρας» διαπιστώνεται σε μεγαλύτερο βαθμό για όσους δεν συνέχισαν την μετανοσοκομειακή φροντίδα ανεξαρτήτως φύλου (p<0,001) ή τόπου μόνιμης κατοικίας, που για την περίπτωση των κατοίκων Θεσσαλονίκης ισχύει σε στατιστικά σημαντικό επίπεδο (p<0,001). Ο αριθμός επανεισαγωγών βρέθηκε να παρουσιάζει φθίνουσα πορεία με το πέρασμα του χρόνου, δείγμα της προοδευτικής εξασφάλισης της συνέχειας της φροντίδας για τους ασθενείς που αντιμετωπίσθηκαν στον Ψ.Τ.Γ.Ν. ΑΧΕΠΑ. Η προοδευτική μείωση του ρυθμού των επανεισαγωγών ισχύει για όλες τις ψυχοπαθολογικές καταστάσεις, παρ' όλο που για τους σχιζοφρενείς και καταθλιπτικούς ασθενείς η 2η και 3η νοσηλεία είναι περισσότερες σε σύγκριση με τους ασθενείς με άλλες λιγότερο σοβαρές ψυχικές διαταραχές. Ωστόσο ο ρυθμός της μείωσης των επανεισαγωγών είναι μεγαλύτερος για τους σχιζοφρενείς, ομάδα ασθενών με τα περισσότερα κοινωνικά και λειτουργικά προβλήματα. Τα ευρήματα της παρούσας μελέτης καταδεικνύουν ότι η λειτουργία Ψυχιατρικού Τομέα Γενικού Νοσοκομείου μπορεί να προσφέρει σε σημαντικό βαθμό μία ολοκληρωμένη και συνεχή φροντίδα προς τους ασθενείς, ανεξαρτήτως τύπου ψυχιατρικής πάθησης. Βασικό πλεονέκτημα αποτελεί το γεγονός ότι η συνέχεια της φροντίδας - ανεξάρτητα αν είναι ενδονοσοκομειακή ή εξωνοσοκομειακή - επιτελείται από την ίδια θεραπευτική ομάδα που αποτελεί βασική προϋπόθεση για την διατήρηση της σχέσης εμπιστοσύνης ασθενούς - θεραπευτικής ομάδας και την ενίσχυση της συνεργασιμότητας του αρρώστου. Βασικές προϋποθέσεις για την αποδοτικότητα μιας δομής ψυχιατρικής περίθαλψης αυτού του τύπου είναι αφ' ενός η πλήρης διάρθρωση της με τις απαραίτητες επιμέρους υπηρεσίες ενδονοσοκομειακής και εξωνοσοκομειακής φροντίδας και η λειτουργία της στα πλαίσια κάλυψης μιας συγκεκριμένης γεωγραφικής περιοχής, όπως καθορίζεται από τις αρχές της τομεοποίησης.