Ενδομυελική ήλωση διατροχαντήριων καταγμάτων: οι επιπτώσεις της ποιότητας της ανάταξης στο λειτουργικό επίπεδο των ασθενών

Abstract

Background and Objectives: Intertrochanteric fractures of the proximal femur constitute one of the most common causes of attendance at the orthopedic emergency department and are a significant factor in the morbidity and mortality of elderly patients. The treatment of these fractures is usually surgical, with closed reduction and internal fixation, with the patient placed on a traction table. The quality of the intraoperative reduction is considered particularly important for both the fracture healing and the functional outcome. Rotational deformity during intramedullary nailing of an intertrochanteric fracture constitutes the most difficult complication to detect, since intraoperative radiographic imaging enables the assessment of the quality of reduction in the frontal and sagittal planes, but not in the transverse plane. The purpose of this study is to evaluate the rotational malalignment of intertrochanteric fractures treated with intramedullary fixation and to investigate its effects on patient’s functional outcome and overall health status. Materials and Methods: 74 patients with an intertrochanteric fracture of the proximal femur, who met the inclusion criteria, were included in the present study, after providing a written consent. All of them were treated surgically with intramedullary nailing, by the same surgeon team and by using the same implant. Fracture type was categorized, according to the AO/OTA classification, on the preoperative pelvis-hip radiograph, while rotational alignment was calculated through measurements on a postoperative hip-knee CT scan. The value of the femoral anteversion was calculated on both the operated (angle 1) and the healthy hip (angle 2), based on the technique described by Jeanmart et al., as well as the postoperative difference of anteversion (angle D) between the two hips. A D angle with a positive value indicated the presence of internal rotational overcorrection during reduction, while a D angle with a negative value indicated the presence of external rotational overcorrection. The absolute value of the D angle represented the difference in femoral anteversion between the operated and healthy hip. Based on this, patients were divided into 3 groups: group A (D ≤ 5°) – normal anteversion difference, group B (5° < D < 15°) – acceptable rotational alignment, group C (D ≥ 15°) – rotational deformity. During the postoperative period, each patient was re-evaluated at 6 and 12 months, with a pelvis-hips X-ray in order to assess the fracture union, and through clinical examination in order to evaluate their functional outcome and their overall health status. For a better interpretation of the functional outcome, the modified Harris Hip Score evaluation system was used, validated in the Greek language. Results: The measurements on the CT scan were performed twice by the principal investigator and once more by an independent observer, with the intraobserver reliability calculated at 1,6° and the interobserver reliability calculated at 1,9°. Out of the 74 cases recorded, 28 (37.8%) accounted for stable fractures, 35 (47.3%) accounted for unstable fractures, and 11 (14.9%) accounted for reverse oblique fractures. Regarding the femoral anteversion difference, 42 cases (56.7%) presented a difference of less than or equal to 5° and were assigned to group A, 9 cases (12.2%) presented a difference of more than 5° to less than 15° and were assigned to group B, while 23 cases (31.1%) presented a difference greater than or equal to 15° and were assigned to group C. For group A, the mean femoral anteversion difference was 2.6° with a standard deviation of 1.4° (range 0.9° to 4.9°), group B had a mean value of 9.6° with a standard deviation of 2.2° (range 5.2° to 14.8°), while group C had a mean value of 22.5° with a standard deviation of 6.1° (range 15° to 48.5°). Out of the 74 patients, 59 (79.7%) presented with an internal rotational overcorrection (positive D angle) with a mean value of 43° and a standard deviation of 33.3°, while the remaining 15 patients (20.3%) presented with an external rotational overcorrection (negative D angle) with a mean value of -21.3° and a standard deviation of 18.6°. Specifically, in group A, 32 patients (76.2%) presented with a positive D angle value and the remaining 10 (23.8%) presented with a negative value. In group B, 6 patients (66.7%) presented with a positive D angle value, while 3 (33.3%) presented with a negative value. In group C, 21 patients (91.3%) presented with a positive D angle value, with the remaining 2 (8.7%) presenting with a negative value. Our statistical analysis did not reveal a relationship between the femoral anteversion difference and the internal/external rotational overcorrection during fracture reduction (p-value > 0.05). Meanwhile, a relationship was observed (p-value = 0.029) between the fracture type (classified by AO/OTA) and the difference in femoral anteversion, with stable fractures usually presenting a lower difference compared to unstable and reverse oblique fractures. Regarding the functional outcome six months postoperatively, the group of patients presenting with an acceptable femoral anteversion difference (D < 15°), in a total of 49 cases, showed a mean prefracture-postoperative mHHS difference value of 8.7/100 with a standard deviation of 6.1, while the group of patients with rotational deformity (D ≥ 15°) showed a mean prefracture-postoperative mHHS difference value of 14.5/100 with a standard deviation of 12.4, in a total of 18 cases. The analysis of these results reveals a statistical significance (t = -2.536, significance < 0.05), with the patients presenting a rotational deformity falling short of their baseline functional level, in comparison to the other group of patients, after the first six months postoperatively. As for the functional level one year postoperatively, the group of patients presenting with an acceptable femoral anteversion difference (D < 15°), in a total of 47 cases, presented a mean prefracture-postoperative mHHS difference value of 4.9/100 with a standard deviation of 7.8, while the group of patients with rotational deformity (D ≥ 15°) presented a mean prefracture-postoperative mHHS difference value of 8.3/100 with a standard deviation of 13, in a total of 16 cases. Analysis of these results did not reveal a statistical significance (t = -1.266, significance > 0.05), with most patients approaching their baseline functional level, regardless of the rotational alignment, after the first postoperative year. Regarding the presence of fracture union at six months postoperatively, 65 cases (97.0%) showed radiographic union, while 2 (3%) resulted in non-union. In group A, fracture union was observed in 39 cases (97.5%), while 1 case (2.5%) resulted in non-union. In group B, all cases showed radiographic union (100%). In group C, 17 cases (94.4%) presented with fracture union and 1 case (5.6%) proceeded to non-union. Statistical analysis of these results did not reveal a relationship (p-value > 0.05) between the difference in femoral anteversion and fracture union. Six months postoperatively, out of the 74 patients recorded, 67 (90.5%) survived and 7 (9.5%) died. In group A, out of 42 patients, 40 (95.2%) survived and 2 (4.8%) died. In group B, all 9 patients survived (100%). In group C, out of the 23 patients, 18 (78.3%) survived and 5 (21.7%) died. Analysis of these results revealed a statistically significant relationship (p-value = 0.048) between the difference in femoral anteversion and the six-month mortality. One year postoperatively, out of the 74 patients recorded, 63 (85.1%) survived and 11 (14.9%) died. In group A, out of the 42 cases, 38 (90.5%) survived and 4 (9.5%) survived. In group B, all 9 cases survived (100%). In group C, out of the 23 cases, 16 (69.6%) survived and 7 (30.4%) died. Analysis of these results revealed a statistically significant relationship (p-value = 0.031) between the difference in femoral anteversion and one-year mortality. Conclusions: Rotational deformity after intramedullary nailing of intertrochanteric fractures is a frequent complication, which is quite difficult to avoid through the typical intraoperative radiologic evaluation. Therefore, the use of more accurate intraoperative methods (radiological protocols, 3D imaging, computer-assisted tomography) is deemed necessary to avoid this kind of complication. Regarding the effects of rotational deformity on the patients' functional level, our results showed that its impact mainly concerns the first six months postoperatively, while it tends to be eliminated by reaching one year postoperatively. Additionally, rotational deformity does not show an impact on fracture union, nor any relation with other postoperative complications. On the contrary, the mortality of these patients shows a correlation with the presence of rotational deformity, both at six months and one year postoperatively. Of course, it is deemed necessary to create a more accurate system for assessing the functional level in the elderly and to use it on a larger population group to confirm the above-mentioned results.

Εισαγωγή και Σκοπός: Τα διατροχαντήρια κατάγματα του εγγύς μηριαίου αποτελούν ένα από τα συχνότερα αίτια προσέλευσης στο τμήμα των επειγόντων περιστατικών των ορθοπαιδικών κλινικών και συνιστούν ένα σημαντικό παράγοντα τόσο για τη νοσηρότητα όσο και τη θνησιμότητα των ηλικιωμένων ασθενών. Η θεραπεία των καταγμάτων αυτών είναι κατά κανόνα χειρουργική, με κλειστή ανάταξη και εσωτερική οστεοσύνθεση, με τον ασθενή τοποθετημένο σε ένα χειρουργικό τραπέζι έλξης. Η ποιότητα της διεγχειρητικής ανάταξης κρίνεται ιδιαιτέρως σημαντική τόσο για την πώρωση του κατάγματος όσο και για το λειτουργικό αποτέλεσμα. Η στροφική παραμόρφωση κατά την ενδομυελική ήλωση ενός διατροχαντήριου κατάγματος αποτελεί την πιο δύσκολα εντοπιζόμενη επιπλοκή, αφού ο διεγχειρητικός ακτινολογικός έλεγχος παρέχει τη δυνατότητα αξιολόγησης της ποιότητας της ανάταξης στο μετωπιαίο και το οβελιαίο επίπεδο, αλλά όχι και στο εγκάρσιο επίπεδο. Σκοπός της παρούσας μελέτης είναι η αξιολόγηση της στροφικής παραμόρφωσης των διατροχαντηρίων καταγμάτων, που αντιμετωπίζονται με ενδομυελική ήλωση, καθώς και η διερεύνηση των επιπτώσεων αυτής στο λειτουργικό επίπεδο και την έκβαση της γενικότερης υγείας των ασθενών. Υλικά και Μέθοδος: Στην παρούσα μελέτη συμπεριλήφθηκαν 74 ασθενείς με διατροχαντήριο κάταγμα εγγύς μηριαίου, που πληρούσαν τα κριτήρια ένταξης, κατόπιν έγγραφης συγκατάθεσής τους. Όλοι τους αντιμετωπίστηκαν χειρουργικά με ενδομυελική ήλωση από την ίδια χειρουργική ομάδα και με τη χρήση του ίδιου εμφυτεύματος. Ο τύπος του κατάγματος κατηγοριοποιήθηκε σύμφωνα με την ταξινόμηση κατά AO/OTA, με βάση την προεγχειρητική ακτινογραφία λεκάνης-ισχίων, ενώ η στροφική ευθυγράμμιση υπολογίστηκε στην μετεγχειρητική αξονική τομογραφία ισχίων-γονάτων. Η τιμή της πρόσθιας κλίσης του μηριαίου υπολογίστηκε τόσο στο χειρουργηθέν (γωνία 1) όσο και στο υγιές ισχίο (γωνία 2), με βάση την τεχνική που περιγράφεται από τους Jeanmart et al., ενώ υπολογίστηκε και η μετεγχειρητική διαφορά στην πρόσθια κλίση (γωνία D) μεταξύ των δυο ισχίων. Μια γωνία D με θετικό πρόσημο υποδείκνυε την παρουσία υπέρμετρης εσωτερικής στροφικής διόρθωσης κατά την ανάταξη ενώ, αντίστοιχα, μια γωνία D με αρνητικό πρόσημο υποδείκνυε την παρουσία υπέρμετρης εξωτερικής στροφικής διόρθωσης. Η απόλυτη τιμή της γωνίας D αντιπροσώπευε τη διαφορά στην πρόσθια κλίση του μηριαίου μεταξύ χειρουργηθέντος και υγιούς ισχίου. Με βάση αυτή, οι ασθενείς χωρίστηκαν σε 3 ομάδες: ομάδα A (D ≤ 5°) – φυσιολογική διαφορά πρόσθιας κλίσης, ομάδα B (5° < D < 15°) – αποδεκτή στροφική ευθυγράμμιση, ομάδα C (D ≥ 15°) – στροφική παραμόρφωση. Κατά τη μετεγχειρητική περίοδο, κάθε ασθενής επανελέγχθηκε στους έξι και δώδεκα μήνες, αφενός με νέα ακτινογραφία λεκάνης-ισχίων, ώστε να διαπιστωθεί ακτινολογικά η πώρωση του κατάγματος, και αφετέρου μέσω κλινικής εξέτασης με στόχο την αξιολόγηση του βαθμού λειτουργικότητας και της γενικότερης έκβασης της υγείας τους. Για την καλύτερη ερμηνεία του επίπεδου λειτουργικότητας, χρησιμοποιήθηκε το τροποποιημένο σύστημα αξιολόγησης Harris Hip Score, επικυρωμένο στην ελληνική γλώσσα. Αποτελέσματα: Οι μετρήσεις στην αξονική τομογραφία πραγματοποιήθηκαν δυο φορές από τον κύριο ερευνητή και μια φορά από έναν ανεξάρτητο παρατηρητή, με τη μέση τιμή αξιοπιστίας για τον ίδιο παρατηρητή (intraobserver reliability) να είναι 1,6°, ενώ η μέση τιμή αξιοπιστίας μεταξύ των δυο παρατηρητών (interobserver reliability) να είναι ίση με 1,9°. Από το σύνολο των 74 περιστατικών, τα 28 (37,8%) αντιστοιχούσαν σε σταθερά κατάγματα, τα 35 (47,3%) αντιστοιχούσαν σε ασταθή κατάγματα και τα 11 (14,9%) αντιστοιχούσαν σε ανάστροφα λοξά κατάγματα. Όσον αφορά τη διαφορά της πρόσθιας κλίσης: 42 περιστατικά (56,7%) παρουσίασαν διαφορά μικρότερη ή ίση των 5° και κατετάγησαν στην ομάδα A, 9 περιστατικά (12,2%) παρουσίασαν διαφορά μεγαλύτερη των 5° έως μικρότερη των 15° και κατετάγησαν στην ομάδα B και 23 περιστατικά (31,1%) παρουσίασαν διαφορά μεγαλύτερη ή ίση των 15° και κατετάγησαν στην ομάδα C. Η μέση τιμή της διαφοράς της πρόσθιας κλίσης ήταν: 2,6° με τυπική απόκλιση 1,4° (εύρος από 0,9° έως 4.9°) για την ομάδα A, 9,6° με τυπική απόκλιση 2,2° (εύρος 5,2° έως 14,8°) για την ομάδα B και 22,5° με τυπική απόκλιση 6,1° (εύρος 15° έως 48,5°) για την ομάδα C. Στο σύνολο των 74 ασθενών, οι 59 (79,7%) παρουσίασαν υπέρμετρη εσωτερική στροφική διόρθωση (θετική γωνία D) με μέση τιμή 43° και τυπική απόκλιση 33,3°, ενώ οι υπόλοιποι 15 ασθενείς (20,3%) παρουσίασαν υπέρμετρη εξωτερική στροφική διόρθωση (αρνητική γωνία D) με μέση τιμή -21,3° και τυπική απόκλιση 18,6°. Αναλυτικότερα: Aπό την ομάδα A, οι 32 ασθενείς (76,2%) παρουσίασαν θετική τιμή γωνίας D, ενώ οι υπόλοιποι 10 (23,8%) παρουσίασαν μια αρνητική τιμή. Από την ομάδα B, 6 ασθενείς (66,7%) παρουσίασαν θετική τιμή γωνίας D, ενώ 3 (33,3%) παρουσίασαν μια αρνητική τιμή. Από την ομάδα C, 21 ασθενείς (91,3%) παρουσίασαν θετική τιμή γωνίας D, με τους εναπομείναντες 2 (8,7%) να παρουσιάζουν μια αρνητική τιμή. Η στατιστική ανάλυσή μας δεν ανέδειξε συσχέτιση μεταξύ της διαφοράς της πρόσθιας μηριαίας κλίσης και της υπέρμετρης εσωτερικής/εξωτερικής στροφικής υπερδιόρθωσης κατά την ανάταξη του κατάγματος (p-value > 0,05). Αντιθέτως, ανέδειξε συσχέτιση (p-value = 0,029) μεταξύ του τύπου κατάγματος (ταξινόμηση κατά AO/OTA) και της διαφοράς στην πρόσθια κλίση, με τα σταθερά κατάγματα να παρουσιάζουν κατά το πλείστον μικρότερη διαφορά σε σύγκριση με τα ασταθή και τα ανάστροφα λοξά κατάγματα. Σχετικά με το μετεγχειρητικό λειτουργικό επίπεδο των έξι μηνών και σε σύνολο 49 περιστατικών, η ομάδα ασθενών με διαφορά πρόσθιας κλίσης εντός αποδεκτών ορίων (D < 15°) παρουσίασε μέση τιμή διαφοράς mHHS 8,7/100 με τυπική απόκλιση 6,1. Ενώ σε σύνολο 18 περιστατικών, η ομάδα ασθενών με στροφική παραμόρφωση (D ≥ 15°) παρουσίασε μέση τιμή διαφοράς προκαταγματικού-μετεγχειρητικού mHHS 14,5/100 με τυπική απόκλιση 12,4. H ανάλυση των αποτελεσμάτων αναδεικνύει στατιστική σημαντικότητα (t = -2,536, significance < 0,05), με τους ασθενείς που παρουσιάζουν στροφική παραμόρφωση να υπολείπονται του προκαταγματικού τους λειτουργικού επιπέδου κατά το πρώτο μετεγχειρητικό εξάμηνο έναντι των υπολοίπων. Όσο για το μετεγχειρητικό λειτουργικό επίπεδο του ενός έτους και σε σύνολο 47 περιστατικών, η ομάδα ασθενών με διαφορά πρόσθιας κλίσης εντός αποδεκτών ορίων (D < 15°) παρουσίασε μέση τιμή διαφοράς προκαταγματικού-μετεγχειρητικού mHHS 4,9/100 με τυπική απόκλιση 7,8. Ενώ σε σύνολο 16 περιστατικών, η ομάδα ασθενών με στροφική παραμόρφωση (D ≥ 15°) παρουσίασε μέση τιμή διαφοράς mHHS 8,3/100 με τυπική απόκλιση 13. H ανάλυση των αποτελεσμάτων δεν αναδεικνύει στατιστική σημαντικότητα (t = -1,266, significance > 0,05), με τους περισσότερους ασθενείς να προσεγγίζουν το προκαταγματικό τους λειτουργικό επίπεδο, ανεξαρτήτως της στροφικής ευθυγράμμισης που παρουσίασαν με τη συμπλήρωση του πρώτου μετεγχειρητικού έτους. Αναφορικά με την παρουσία πώρωσης στους έξι μήνες, συνολικά 65 άτομα (97,0%) παρουσίασαν ακτινολογική πώρωση, ενώ 2 (3%) κατέληξαν σε ατελή πώρωση. Στην ομάδα A, πώρωση παρατηρήθηκε σε 39 περιπτώσεις (97,5%), ενώ μία περίπτωση (2,5%) κατέληξε σε ατελή πώρωση. Στην ομάδα B, όλες οι περιπτώσεις παρουσίασαν πώρωση (100%). Στην ομάδα C, κατεγράφησαν 17 περιπτώσεις (94,4%) με παρουσία πώρωσης και μία περίπτωση (5,6%) με ατελή πώρωση. H στατιστική ανάλυση των αποτελεσμάτων δεν ανέδειξε συσχέτιση (p-value > 0,05) μεταξύ της διαφοράς της πρόσθιας κλίσης και της πώρωσης του κατάγματος. Στους πρώτους έξι μετεγχειρητικούς μήνες και σε σύνολο 74 ασθενών, οι 67 (90,5%) επέζησαν και οι 7 (9,5%) απεβίωσαν. Στην ομάδα A, από τους 42 ασθενείς επέζησαν οι 40 (95,2%) και απεβίωσαν οι 2 (4,8%). Στην ομάδα B, επέζησαν και οι 9 ασθενείς (100%). Στην ομάδα C, από τους 23 ασθενείς επέζησαν οι 18 (78,3%) και απεβίωσαν οι 5 (21,7%). Η ανάλυση των αποτελεσμάτων ανέδειξε στατιστικώς σημαντική σχέση (p-value = 0,048) μεταξύ της διαφοράς της πρόσθιας κλίσης και της θνησιμότητας εντός εξαμήνου. Στο ένα έτος μετεγχειρητικά και σε σύνολο 74 ασθενών, οι 63 (85,1%) επέζησαν και οι 11 (14,9%) απεβίωσαν. Από τα 42 περιστατικά της ομάδας A, οι 38 (90,5%) επέζησαν και οι 4 (9,5%) απεβίωσαν. Από τα 9 περιστατικά της ομάδας B, επιβίωσαν όλοι οι ασθενείς (100%). Από τα 23 περιστατικά της ομάδας C, οι 16 (69,6%) επέζησαν και οι 7 (30,4%) απεβίωσαν. Η ανάλυση των αποτελεσμάτων ανέδειξε στατιστικώς σημαντική σχέση (p-value = 0,031) μεταξύ της διαφοράς της πρόσθιας κλίσης και της θνησιμότητας εντός ενός έτους. Συμπεράσματα: Η στροφική παραμόρφωση μετά την ενδομυελική ήλωση των διατροχαντηρίων καταγμάτων είναι μια αρκούντως συχνή επιπλοκή, η οποία είναι αρκετά δύσκολο να αποφευχθεί μέσω του κλασικού διεγχειρητικού ακτινολογικού ελέγχου. Επομένως, απαραίτητη κρίνεται η χρήση ακριβέστερων διεγχειρητικών μεθόδων (ακτινολογικά πρωτόκολλα, 3D imaging, computer-assisted tomography) προς αποφυγή αυτής της επιπλοκής. Όσον αφορά τις επιπτώσεις της στροφικής παραμόρφωσης στο λειτουργικό επίπεδο των ασθενών, τα αποτελέσματα μας έδειξαν ότι ο αντίκτυπος αυτής αφορά κυρίως το πρώτο μετεγχειρητικό εξάμηνο και τείνει να εξαλειφθεί με τη συμπλήρωση του πρώτου μετεγχειρητικού έτους. Αντιστοίχως, η στροφική παραμόρφωση δεν παρουσιάζει επίπτωση στην πώρωση του κατάγματος ούτε κάποια συσχέτιση με άλλες μετεγχειρητικές επιπλοκές. Αντίθετα, η θνησιμότητα των εν λόγω ασθενών παρουσιάζει συσχέτιση με τη στροφική παραμόρφωση, τόσο στους έξι μήνες όσο και στον ένα χρόνο μετεγχειρητικά. Βέβαια, απαραίτητη κρίνεται η δημιουργία ενός ακριβέστερου συστήματος αξιολόγησης του λειτουργικού επιπέδου στους ηλικιωμένους, καθώς και η εφαρμογή αυτού σε μια μεγαλύτερη ομάδα πληθυσμού, προς επιβεβαίωση των προαναφερθέντων αποτελεσμάτων.