Η μακρόχρονη εξέλιξη της ανευρυσματικής νόσου των λαγονίων αρτηριών μετά από ενδαγγειακή αποκατάσταση ανευρύσματος κοιλιακής αορτής

Abstract

ABSTRACT Aim of this PhD thesis was to document and analyze the long-term geometric alterations that occur in the body of infrarenal aorta and common iliac arteries over time, after a successful elective standard endovascular abdominal aortic aneurysm (AAA) repair (EVAR), as well as to investigate the potential relationship of aortoiliac remodeling with the long-term complications of EVAR. The prospectively collected clinical and computed tomography angiography (CTA) data from 168 AAA patients, treated by EVAR the period 2013 – 2018 were retrospectively analyzed. The follow-up time points were the 1st, 24th and 60th month. Postoperative CTAs analysis included CIA measurements at 4 diameters’ points and 2 length levels in the 3 post-operative time spots and 11 anatomical CTA variables of total aortoiliac remodeling in lengths and angulations on frontal (fpCTA) and sagittal CTA plane (spCTA). Primary clinical endpoint was the occurrence of any related complication (ARC). Secondary endpoints were documentation of Endoleaks type Ia, Ib, III, IV and type II with evidenced sac growing, any migration (AM) observed in proximal aortic or iliac sealing zones, and failure of aneurysm’s sac regression (FSR, increase by>5mm). Six different bifurcated endografts were implanted, and the main grafts’ feature used to differentiate them into subgroups was the suprarenal fixation with hooks or not. Median follow-up was 77 – 24.0 months and the EVAR-related mortality was 2.4% (n=4). Twenty-seven (16.1%) ARC events occurred, and migration was detected in 21 (12.5%) patients, combined with endoleak in 20 of them. The incidence of FSR was 43.5% (n=73) and approximately a third of ARCs and AMs as well of endoleaks occurred after the 60th month of follow-up. A significant, progressive, and nearly linear dilatation and elongation of CIAs were evident. Additionally, significant increase recorded in all aortoiliac lengths and in inter-iliac fpCTA angle, while conversely all other aortoiliac angles showed a significant decrease. The common pattern of aortoiliac remodeling appears to be a linear alterations’ rate for the first 24 months that evolved into quadratic or cubic rates by the 60th month. The multivariate analysis revealed that CIA dilatation served as a significant and independent predictor of long-term EVAR failures, increasing the likelihood of adverse events by 2.8-fold and linear regression analysis showed that excessive increase of length variables was significantly (p<.001) associated with lower AAA sac regression rates. Multivariate analysis showed that suprarenal fixation with hooks was the single factor associated with a reduced likelihood (p=.022) of AMs and a 5-fold decrease (p<.001) of FSRs. Despite a fully successful EVAR, a significant geometrical remodeling with aortoiliac elongation, alterations in aortoiliac angulations combined with a progressive significant dilatation and elongation of common iliac arteries is evident over time, which was associated with worsening EVAR long-term clinical results, and it appears to be associated with lower rates of AAA sac regression. Suprarenal proximal aortic fixation with hooks may serve as a protective mechanism, reducing the likelihood of long-term complications. Life-long follow-up remains an essential measure for early detection of long-term EVAR failures.

ΠΕΡΙΛΗΨΗ Στόχος της διατριβής ήταν να τεκμηριωθούν και αναλυθούν οι μακροπρόθεσμες γεωμετρικές αλλοιώσεις που συμβαίνουν στο σώμα της υπονεφρικής αορτής και των κοινών λαγόνιων αρτηριών με την πρόοδο του χρόνου μετά από μια επιτυχημένη εκλεκτική «τυπική» ενδοαγγειακή αποκατάσταση (EVAR) ανευρύσματος κοιλιακής αορτής (ΑΚΑ) καθώς και η συσχέτιση τους με την εμφάνιση μακροπρόθεσμων επιπλοκών της EVAR. Αναλύθηκαν αναδρομικά τα δεδομένα, κλινικά και από την αξονική τομογραφία (CTA) που συλλέχθηκαν προοπτικά από 168 ΑΚΑ ασθενείς, που υποβλήθηκαν σε EVAR. Τα χρονικά σημεία παρακολούθησης ήταν ο 1ος, ο 24ος και ο 60ος μήνας. Η μετεγχειρητική ανάλυση των CTAs περιλάμβανε μετρήσεις των κοινών λαγόνιων αρτηριών (CIA) σε 4 σημεία διαμέτρων και 2 επίπεδα μήκους και 11 ανατομικές CTA μεταβλητές της ολικής αορτολαγόνιας αναδιαμόρφωσης αορτής σε μήκη και γωνιώσεις στο στεφανιαίο (fpCTA) και οβελιαίο επίπεδο (spCTA). Πρωτεύον κλινικό καταληκτικό σημείο ήταν η εμφάνιση οποιασδήποτε επιπλοκής (ARC). Δευτερεύοντα καταληκτικά σημεία ήταν η τεκμηρίωση των ενδοδιαφυγών τύπου Ia, Ib, III, IV και τύπου II με αύξηση της διαμέτρου του σάκου, οποιασδήποτε μετανάστευσης (AM) των ενδοπροθέσεων, και η αποτυχία μείωσης της διαμέτρου του ΑΚΑ (FSR, αύξηση >5 mm). Έξι διαφορετικά διχαλωτά ενδομοσχεύματα εμφυτεύτηκαν και το κύριο χαρακτηριστικό των μοσχευμάτων που χρησιμοποιήθηκε για τη διαφοροποίησή τους σε υποομάδες ήταν η υπερνεφρική στερέωση με άγκιστρα ή όχι. Η διάμεση παρακολούθηση ήταν 77 – 24.0 μήνες και η σχετιζόμενη με την EVAR θνητότητα ήταν 2.4% (n=4). Καταγράφηκαν 27 (161%) ARC συμβάντα και ανιχνεύθηκε μετανάστευση σε 21 (12.5%) ασθενείς, σε συνδυασμό με ενδοδιαφυγή σε 20 από αυτούς. Η συχνότητα εμφάνισης FSR ήταν 43,5% (n=73) και περίπου το ένα τρίτο των ARCs και AMs καθώς και των ενδοδιαφυγών εμφανίστηκαν μετά τον 60ο μήνα παρακολούθησης. Διαπιστώθηκε μια σημαντική, προοδευτική και σχεδόν γραμμική διάταση και επιμήκυνση των CIA. Επιπρόσθετα, σημαντική αύξηση καταγράφηκε σε όλα τα αορτολαγόνια μήκη και στη μεταξύ των δύο CIA γωνία (fpCTA), ενώ αντίστροφα όλες οι άλλες αορτολαγόνιες γωνίες παρουσίασαν σημαντική μείωση. Το κοινό μοτίβο της αορτολαγόνιας αναδιαμόρφωσης φαίνεται να ήταν ένας γραμμικός ρυθμός αλλαγών για τους πρώτους 24 μήνες που εξελίχθηκε σε εκθετικούς ρυθμούς μέχρι τον 60ο μήνα. Η πολυπαραγοντική ανάλυση αποκάλυψε ότι η μετεγχειρητική διάταση των CIA ήταν ένας σημαντικός και ανεξάρτητος προγνωστικός παράγοντας των μακροπρόθεσμων αποτυχιών της EVAR, αυξάνοντας την πιθανότητα ανεπιθύμητων συμβάντων κατά 2.8 φορές και η ανάλυση γραμμικής παλινδρόμησης έδειξε ότι η υπερβολική αύξηση των μεταβλητών των μηκών συνδεόταν σημαντικά (p<.001) με χαμηλότερα ποσοστά μείωσης της διαμέτρου του ανευρυσματικού σάκου. Η πολυπαραγοντική ανάλυση έδειξε ότι η υπερνεφρική στερέωση με άγκιστρα ήταν ο μοναδικός παράγοντας που σχετιζόταν με μειωμένη πιθανότητα (p=.022) AMs και πρόσφερε έως και κατά 5 φορές μείωση (p<.001) της πιθανότητας για FSR. Παρά την πλήρως επιτυχημένη EVAR, επισυμβαίνει μια σημαντική αορτολαγόνια γεωμετρική αναδιαμόρφωση που συσχετίστηκε με επιδείνωση των μακρόχρονων κλινικών αποτελεσμάτων και με μεγαλύτερη πιθανότητα αποτυχίας μείωσης της διαμέτρου του ανευρυσματικού σάκου. Η υπερνεφρική εγγύς αορτική στερέωση με άγκιστρα μπορεί να χρησιμεύσει ως προστατευτικός μηχανισμός, μειώνοντας την πιθανότητα μακροχρόνιων επιπλοκών. Η δια βίου παρακολούθηση παραμένει ένα ουσιαστικό μέτρο για την έγκαιρη ανίχνευση μακροπρόθεσμων αποτυχιών EVAR.