Μελέτη των παραμέτρων της καρδιοαναπνευστικής δοκιμασίας άσκησης ασθενών υπό αιμοκάθαρση κατά τη λήξη του διημέρου και του τριημέρου μεσοδιαλυτικού διαστήματος

Abstract

Patients with CKD exhibit an elevated cardiovascular risk, further increasing with the progression of CKD. Interestingly, previous large-scale observational studies highlighted the higher morbidity and mortality risk associated with the first day of the week, including the last hours of the 3-day interdialytic interval and the subsequent dialysis session. Another integral feature of CKD that is independently associated with adverse outcomes is exercise intolerance or low cardiorespiratory fitness and the gold-standard-method for its evaluation is the cardiopulmonary exercise testing (CPET). The aim of this study was to examine differences in cardiorespiratory fitness assessed with CPET between the end of the 2-day and end of the 3-day interval in hemodialysis patients. Secondary outcomes included differences in parameters evaluated with spirometry, echocardiography, lung-ultrasound and bioimpedance-spectroscopy (BIS) between the two study points. A total of 30 hemodialysis patients and 14 age- and sex-matched controls without CKD were included. Eligible patients were evaluated at the end of the 3-day interval and the end of the 2-day interval. Patients were randomly assigned in two groups with different order of recordings (randomized cross-over design). In the first group, patients were firstly evaluated at the end of the 3-day and then the end of the 2-day interval; in the second group, measurements were firstly performed in the opposite order. CPET, spirometry, echocardiography, lung-ultrasound and BIS were performed at each study visit. This study has a lot of important findings. First of all, oxygen uptake at peak exercise (VO2peak, ml/kg/min) was significantly higher at the end of the 2-day compared with the 3-day interval (15.2±4.2 vs 13.6±2.8ml/kg/min; p<0.001). Similarly, VO2peak expressed in ml/min and %predicted were also higher at the end of 2-day interval. No differences between the two intervals in oxygen uptake at anaerobic threshold (VO2AT) expressed in ml/kg/min and ml/min were detected, although numerically lower levels were observed at the end of the 3-day interval. Maximal work load, exercise time, heart rate at peak exercise and oxygen pulse were significantly higher at the end of 2-day interval. Of note, spirometry parameters were not different between the study time-points. All indices of volume status (i.e. interdialytic-weight-gain, lung-ultrasound-B lines score, BIS-derived indexes, inferior-vena-cava diameter and pre-test blood pressure) were significantly higher at the end of 3-day interval. With the use of generalized-linear-mixed-model including interdialytic-weight-gain as a random covariate, the adjusted marginal means of VO2peak (ml/kg/min) were numerically but not significantly higher during the 2-day than the 3-day interval, a finding supporting that fluid accumulation was an important factor affecting VO2peak. In addition, echocardiographic indexes related to right atrial volume were also significantly increased during the 3- versus the 2-day interval. In conclusion, this study showed that the 3-day interdialytic interval in thrice-weekly hemodialysis was associated with further impaired cardiorespiratory fitness. This effect was predominantly driven by excessive fluid accumulation and may represent another mechanistic pathway for the higher risk of cardiovascular hospitalization and death at the end of the 3-day interval.

Οι ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο (ΧΝΝ) και ιδιαιτέρως με ΧΝΝ τελικού σταδίου (ΧΝΝΤΣ) εμφανίζουν εξαιρετικά υψηλό καρδιαγγειακό κίνδυνο. Στους ασθενείς με ΧΝΝΤΣ υπό συμβατική τρισεβδομαδιαία αιμοκάθαρση έχει παρατηρηθεί ένα εβδομαδιαίο πρότυπο καρδιαγγειακού κινδύνου, με τις τελευταίες ώρες του τριημέρου μεσοδιαλυτικού διαστήματος και την πρώτη εβδομαδιαία συνεδρία αιμοκάθαρσης να έχει συσχετιστεί με αυξημένο ποσοστό ολικών και καρδιαγγειακών θανάτων. H μειωμένη ικανότητα για άσκηση αποτελεί ένα σημαντικό χαρακτηριστικό των ασθενών με ΧΝΝ, με την καρδιοαναπνευστική δοκιμασία άσκησης να αποτελεί την εξέταση εκλογής για την εκτίμηση αυτής. Σκοπός της παρούσας διδακτορικής διατριβής αποτέλεσε η συγκριτική αξιολόγηση της καρδιοαναπνευστικής εφεδρείας και ικανότητας για άσκηση των ασθενών υπό συμβατική τρισεβδομαδιαία αιμοκάθαρση στο τέλος του διημέρου και του τριημέρου μεσοδιαλυτικού διαστήματος, με την χρήση της καρδιοαναπνευστικής δοκιμασίας άσκησης. Αξιολογήθηκαν επίσης παράμετροι μετρούμενες με την μέθοδο της σπιρομέτρησης, υπερηχοκαρδιογραφικοί δείκτες, ο αριθμός των US-B lines στους πνεύμονες, με την χρήση υπερήχου πνευμόνων και ο όγκος των υδατικών διαμερισμάτων με την εφαρμογή της μεθόδου της φασματοσκοπίας βιοηλεκτρικής εμπέδησης στα δύο χρονικά σημεία της μελέτης. Στη μελέτη αυτή συμμετείχαν 30 ασθενείς με ΧΝΝΤΣ υπό αιμοκάθαρση και 14 μάρτυρες χωρίς ΧΝΝ, σταθμισμένοι ως προς την ηλικία και το φύλο. Οι ασθενείς αξιολογήθηκαν δύο φορές, στο τέλος του τριημέρου και στο τέλος του διημέρου μεσοδιαλυτικού διαστήματος. Κατόπιν τυχαιοποίησης οι μισοί ασθενείς αξιολογήθηκαν πρώτα στο τέλος του διημέρου και κατόπιν στο τέλος του τριημέρου διαστήματος και οι υπόλοιποι αντίστροφα. Οι συμμετέχοντες υποβλήθηκαν σε καρδιοαναπνευστική δοκιμασία άσκησης, σπιρομέτρηση, υπερηχοκαρδιογραφικό έλεγχο, υπέρηχο πνευμόνων και προσδιορισμό του όγκου των υδατικών διαμερισμάτων με την μέθοδο της φασματοσκοπίας βιοηλεκτρικής εμπέδησης. Oι τιμές της μέγιστης επιτευχθείσας πρόσληψης οξυγόνου (VO2peak, ml/kg/min) ήταν σημαντικά υψηλότερες στο τέλος του διημέρου διαστήματος συγκριτικά με το τέλος του τριημέρου (15,2±4,2 έναντι 13,6±2,8, p<0,001). Ομοίως και για τις τιμές του VO2peak εκφρασμένων σε ml/min και %predicted. Αριθμητικά χαμηλότερες, αλλά δίχως στατιστική σημαντικότητα ήταν και οι τιμές της πρόσληψης οξυγόνου στον αναερόβιο ουδό (VO2AT) σε ml/kg/min και ml/min στο τέλος του τριημέρου διαστήματος. Tο μέγιστο παραγόμενο έργο, η διάρκεια της άσκησης και η μέγιστη καρδιακή συχνότητα παρουσίασαν επίσης περισσότερο επιδεινωμένες τιμές στο τέλος του τριημέρου διαστήματος. Δεν διαπιστώθηκαν διαφορές στις τιμές των παραμέτρων σπιρομέτρησης μεταξύ των δύο χρονικών σημείων της μελέτης. Επιπρόσθετα, οι ασθενείς υπό αιμοκάθαρση στο τέλος και των δύο μεσοδιαλυτικών διαστημάτων εμφάνισαν χαμηλότερες τιμές στις παραμέτρους της καρδιοαναπνευστικής δοκιμασίας άσκησης σε σχέση με τους μάρτυρες της ομάδας ελέγχου. Όλοι οι δείκτες εκτίμησης της υδατικής υπερφόρτωσης παρουσίασαν υψηλότερες τιμές στο τέλος του τριημέρου μεσοδιαλυτικού διαστήματος. Στην ανάλυση του γενικευμένου μικτού γραμμικού μοντέλου φάνηκε πως η μεσοδιαλυτική αύξηση βάρους ελαττώνει τις διαφορές στις τιμές του VO2peak. Τέλος, το τέλος του τριημέρου μεσοδιαλυτικού διαστήματος συσχετίστηκε με επιδείνωση στους υπερηχοκαρδιογραφικούς δείκτες κυρίως του δεξιού καρδιακού κόλπου. Συμπερασματικά, φάνηκε πως το τέλος του τριημέρου μεσοδιαλυτικού διαστήματος στο συμβατικό τρισεβδομαδιαίο πρόγραμμα αιμοκάθαρσης συνδέθηκε με περαιτέρω επιδείνωση της καρδιοαναπνευστικής εφεδρείας και ικανότητας για άσκηση των ασθενών υπό αιμοκάθαρση, εύρημα που πιθανότατα οφείλεται στην περαιτέρω υπερφόρτωση ύδατος κατά το τριήμερο διάστημα.