Διερεύνηση του φόβου και του τραυματικού γεγονότος του τοκετού σε έγκυες χαμηλού κινδύνου πριν και μετά τη συμβουλευτική παρέμβαση

Abstract

Introduction: Fear of childbirth (FOC) and post-traumatic stress disorder (PTSD) belong to the psychological conditions that can be experienced by women during the perinatal period. The international scientific community's interest in these two conditions has been particularly stimulated, leading to an increase in recent years in research activity. However, in Greece there is a reduced research activity and, therefore, a significant lack of research data regarding the fear of childbirth and posttraumatic stress disorder during the perinatal period. Aim: The purpose of this doctoral thesis was to investigate in depth the fear of childbirth and post-traumatic stress disorder during the perinatal period, seeking to provide information and data concerning Greece and secondarily to contribute to the existing scientific knowledge. Methods: To achieve the purpose of the study, a prospective-experimental study was designed, which was carried out in the afternoon regular obstetric clinics of a hospital of Athens. The sample of the study consisted of pregnant women, who were in the second to third trimester of pregnancy, receiving regular prenatal care and follow-up, and who met the inclusion criteria. A total of 298 women participated in the study. Two hundred one of them constituted the sample for the validation of the Wijma Delivery Expectancy Questionnaire (W-DEQ) (version A) and the Traumatic Event Scale (TES) (version A). The same sample of women, with one less participant (n=200), was used to validate the second versions of the aforementioned tools postnatally. From the total sample of the study, the 60 women constituted the sample of the counseling intervention group (n=30) and the control group (n=30). The 260 women from the total sample, i.e., thirty-eight fewer participants, constituted the sample of the study concerning the postpartum period. To collect the data, psychometric tools were used that measure and evaluate the level of the fear of childbirth and the symptomatology of the post-traumatic stress disorder, during the perinatal period, which were validated in the Greek population before their use. The first psychometric tool is the W-DEQ (versions A and B) which measures the fear of childbirth and the second tool is the TES (versions A and B) which measures the symptomatology of post-traumatic stress disorder. The recording and collection of data related to demographic characteristics, health and mental health history, were carried out through the administration of a questionnaire created for the purpose of the study. To further explore the fear of childbirth, a midwife-led counseling intervention was carried out, according to a specific counseling framework related to the branch of midwifery science. At this stage of the study, the participants were in their third trimester of pregnancy, had a moderate or high level of fear of childbirth, and were in rotation assigned to two groups, namely the intervention group and the control group. All psychometric scales and questionnaires mentioned above were first administered to the sample (n=298), during the 2nd - 3rd trimester of pregnancy (25th - 36th week).In the pregnant women belonging to the control group (n=30) and the intervention group (n=30), the first measurement was performed in the 2nd trimester of pregnancy (25th - 27th week). After the completion of the two counseling sessions (1st session: 28th - 30th week and 2nd session: 30th - 32nd week) and during the third trimester of pregnancy (34th - 36th week), both the control and intervention groups completed again the W-DEQ-A. During the postpartum period (4th week after delivery) one more measurement was performed on the study sample (n=260) through the administration of the questionnaires concerning the postpartum history and history of delivery, the W-DEQ-B questionnaire, the TES-B scale and the Edinburgh postnatal depression scale (EPDS). The W-DEQ (versions A and B) and the TES (versions A and B) scales were validated prior to their use. The internal consistency reliability of the tools was determined by calculating Cronbach's alpha coefficient. Stepwise linear regression analysis was used to find independent factors associated with fear and the traumatic event of childbirth prenatally, i.e., with the psychometric tools W-DEQ-Aand TES-A. Repeated-measures analysis of variance (ANOVA) was used to test for differences in W-DEQ-A dimensions between the counseling intervention group and the control group. Results: The mean age of the participants was 33.9 years (SD = 4.5 years), 32.2% of them had previously visited a specialist for psychological difficulties they were experiencing, 53.7% of the women were primiparous and 46.3% had children. The mean gestational age at delivery was 38.8 weeks (SD = 0.8 weeks) and 77.7% of the women had a vaginal birth. The multidimensional structure of the Greek versions of the W-DEQ (versions A and B) as well as the TES (versions A and B) was established. Cronbach's a reliability coefficients were found to be greater than 0.7, in all dimensions of the Greek versions of the W-DEQ and the TES. Significant correlations were found between the majority of scales and their dimensions (p <0.05). Antenatal fear of childbirth was associated with fear of childbirth postnatally (p < 0.001) as well as with postpartum PTSD symptomatology (p<0.05). PTSD symptomatology was associated with fear of childbirth during pregnancy (p<0.05) but also during postpartum period (p<0.05). It was also found that more prenatal PTSD symptomatology was associated with more postpartum traumatic symptoms (p < 0.05) as well as postpartum fear of childbirth (p<0.001). Perinatal depressive symptomatology was associated with perinatal fear of childbirth (p<0.001) as well as perinatal PTSD symptoms (p<0.05). The results of the multiple linear regression indicate that women who had been sufficiently informed by their doctor or midwife about their upcoming birth, manifested to a lesser extent prenatal fear of childbirth (p = 0.003) but also a lower score in one of the dimensions of the TES-A scale (p = 0.013), compared to pregnant women who were not sufficiently informed about their childbirth. Pregnant women who had experienced childhood abuse scored higher on two dimensions of the TES–A scale (p < 0.05), compared to those who had not experienced such abuse. It was also found that participants who had other people besides their partner/spouse to confide in scored lower on one of the dimensions of the TES–A scale (p = 0.010), compared to participants who did not have other people. Results from the repeated-measures analysis of variance indicated that the intervention group post-counseling scored lower compared to the control group on the W-DEQ–A dimensions that have a “negative” sign of childbirth (“Lack of self efficacy”: p<0.001, “Concerns about delivery and lack of control”: p =0.001 and “Concern for the child”: p <0.001), higher scores on the dimensions of the tool that have a "positive" sign for childbirth (“Lack of loneliness”: p =0.001 and “Calmness”: p =0.001) and a decrease in the total score of the tool (p <0.001). Finally, during the postnatal period, no significant differences were observed between the intervention group and the control group regarding W-DEQ–B scores (p = 0.477).Conclusions: In conclusion, based on the results of the present study, it is found that the Greek versions of the W-DEQ (versions A and B) as well as the TES (versions A and B), are characterized, like the corresponding versions of other countries, by a multidimensional structure and show satisfactory psychometric properties making them valid and reliable psychometric tools for use in the Greek population. It was also observed that the fear of childbirth and the symptoms of post-traumatic stress disorder can coexist. In addition, the manifestation during the perinatal period of the fear of childbirth and post-traumatic stress disorder were found to be associated with other psychological conditions of the pregnant woman, such as the perinatal depressive symptomatology, demonstrating the active and significant role of the psychological profile of expectant mothers. The pregnant woman's sources of information about her upcoming childbirth, the abuse of women during their childhood, the existence of an insufficient social network, were shown to be factors that were correlated, either unilaterally or not, with the manifestation and occurrence of fear of childbirth and symptoms of post-traumatic stress disorder during the perinatal period. Midwife-led counseling intervention to address antenatal fear of childbirth was also found to have positive effects during pregnancy and reduce fear of childbirth.

Εισαγωγή: Ο φόβος του τοκετού (fear of childbirth - FOC) και η διαταραχή μετατραυματικού στρες (post-traumatic stress disorder –PTSD) ανήκουν στις ψυχολογικές καταστάσεις που μπορεί να βιώσουν οι γυναίκες κατά την περιγεννητική περίοδο. Και οι δυο αυτές καταστάσεις έχουν κεντρίσει ιδιαίτερα το ερευνητικό ενδιαφέρον της διεθνούς επιστημονικής κοινότητας τα τελευταία χρόνια. Ωστόσο, στην Ελλάδα παρατηρείται μειωμένη ερευνητική δραστηριότητα και ως εκ τούτου σημαντική έλλειψη ερευνητικών δεδομένων αναφορικά με τον φόβο του τοκετού και τη διαταραχή μετατραυματικού στρες κατά την περιγεννητική περίοδο. Σκοπός: Σκοπός της παρούσας διδακτορικής διατριβής ήταν η διερεύνηση σε βάθος του φόβου του τοκετού και της διαταραχής μετατραυματικού στρες κατά την περιγεννητική περίοδο, προκειμένου να γίνει συλλογή πληροφοριών και δεδομένων που αφορούν την Ελλάδα και δευτερευόντως να συμβάλλει στην ήδη υπάρχουσα επιστημονική γνώση. Μεθοδολογία: Για την επίτευξη του σκοπού της μελέτης σχεδιάσθηκε μια προοπτική-πειραματική μελέτη, η οποία πραγματοποιήθηκε στα απογευματινάτακτικά μαιευτικά ιατρεία ενός Γ.Ν.Α. των Αθηνών. Το δείγμα της μελέτης αποτέλεσαν έγκυες γυναίκες, που διένυαν το δεύτερο με τρίτο τρίμηνο της κύησης, παρακολουθούνταν τακτικά κατά την προγεννητική περίοδο, και πληρούσαν τα κριτήρια επιλογής. Πιο συγκεκριμένα, στη μελέτη συμμετείχαν 298 γυναίκες στο σύνολο. Οι 201 από αυτές αποτέλεσαν το δείγμα που αφορούσε τη στάθμιση του ερωτηματολογίου Wijma Προσδοκίας/Εμπειρίας Τοκετού (Wijma Delivery Expectancy Questionnaire -W-DEQ) (έκδοση Α) και της κλίμακας τραυματικού γεγονότος (Traumatic Event Scale – TES) (έκδοση Α). Το ίδιο δείγμα γυναικών, με μία συμμετέχουσα λιγότερο (n=200), χρησιμοποιήθηκε για τη στάθμιση των δεύτερων εκδόσεων των προαναφερθέντων εργαλείων κατά την περίοδο της λοχείας. Από το συνολικό δείγμα της μελέτης, οι 60 γυναίκες αποτέλεσαν το δείγμα της ομάδας συμβουλευτικής παρέμβασης (n=30) και της ομάδας ελέγχου (n=30). Οι 260 γυναίκες από το συνολικό δείγμα, δηλαδή 38 λιγότερες συμμετέχουσες, αποτέλεσαν το δείγμα της μελέτης που αφορούσε την περίοδο μετά τον τοκετό. Για τη συλλογή των δεδομένων χρησιμοποιήθηκαν ψυχομετρικά εργαλεία που μετρούν και αξιολογούν το επίπεδο εκδήλωσης του φόβου του τοκετού και της συμπτωματολογίας της διαταραχής μετατραυματικού στρες περιγεννητικά τα οποία σταθμίστηκαν στον Ελληνικό πληθυσμό πριν τη χρήση τους. Πιο συγκεκριμένα, το ψυχομετρικό εργαλείο W-DEQ (έκδοση Α και Β) που μετρά τον φόβο του τοκετού και η TES (έκδοση Α και Β) που μετρά τη συμπτωματολογία της διαταραχής μετατραυματικού στρες. Η καταγραφή και η συλλογή των δεδομένων που αφορούσαν τα δημογραφικά χαρακτηριστικά και το ιστορικό υγείας και ψυχικής υγείας πραγματοποιήθηκε μέσω ενός ερωτηματολογίου που δημιουργήθηκε για τον σκοπό της μελέτης. Για την περαιτέρω διερεύνηση του φόβου του τοκετού πραγματοποιήθηκε συμβουλευτική παρέμβαση καθοδηγούμενη από μαία, σύμφωναμε ένα συγκεκριμένο πλαίσιο συμβουλευτικής που αφορά τον κλάδο της μαιευτικής επιστήμης. Σε αυτό το στάδιο της μελέτης, οι συμμετέχουσες διένυαν το τρίτο τρίμηνο της κύησης, είχαν εκδηλώσει φόβο του τοκετού σε μέτριο ή υψηλό βαθμό και εντάχθηκαν εκ περιτροπής / εναλλάξ σε δύο ομάδες, την ομάδα παρέμβασης και την ομάδα ελέγχου. Όλες οι ψυχομετρικές κλίμακες και τα ερωτηματολόγια που προαναφέρθηκαν χορηγήθηκαν για πρώτη φορά στο δείγμα (n=298), κατά τη διάρκεια του 2ου - 3ου τριμήνου της κύησης (25η-36η εβδομάδα). Στις εγκύους που ανήκαν στην ομάδα ελέγχου (n=30) και στη ομάδα παρέμβασης (n=30), η πρώτη μέτρηση πραγματοποιήθηκε το 2ο τρίμηνο της κύησης (25η - 27η εβδομάδα). Μετά την ολοκλήρωση των δύο συνεδριών συμβουλευτικής (1η συνεδρία: 28η - 30η εβδομάδα και 2η συνεδρία: 30η - 32η εβδομάδα) και κατά το τρίτο τρίμηνο της κύησης (34η - 36η εβδομάδα), τόσο η ομάδα ελέγχου όσο και η ομάδα παρέμβασης συμπλήρωσαν εκ νέου το W-DEQ-A. Κατά την περίοδο της λοχείας (4η εβδομάδα μετά τον τοκετό) πραγματοποιήθηκε ακόμα μία μέτρηση στο δείγμα της μελέτης (n=260) μέσω της χορήγησης των ερωτηματολογίων που αφορούν το ιστορικό τοκετού και λοχείας, το ερωτηματολόγιο W-DEQ-Β, την κλίμακα TES-Β και την κλίμακα κατάθλιψης του Εδιμβούργου (Edinburgh postnatal depression scale- EPDS). Πριν τη χρήση των κλιμάκων W-DEQ (έκδοση Α και Β) και TES (έκδοση Α και Β), πραγματοποιήθηκε στάθμισή τους. Η αξιοπιστία της εσωτερικής συνοχής των εργαλείων προσδιορίστηκε από τον υπολογισμό του συντελεστή α του Cronbach. Η ανάλυση γραμμικής παλινδρόμησης (linear regression analysis) με τη διαδικασία διαδοχικής ένταξης/αφαίρεσης (stepwise) χρησιμοποιήθηκε για την εύρεση ανεξάρτητων παραγόντων που σχετίζονται με τον φόβο και το τραυματικό γεγονός του τοκετού προγεννητικά με τα ψυχομετρικά εργαλεία W-DEQ-A και TES-Α. Η ανάλυση διασποράς για επαναλαμβανόμενες μετρήσεις (ANOVA) χρησιμοποιήθηκε προκειμένου να ελεγχθούν διαφορές στις διαστάσεις του W-DEQ-A μεταξύ της ομάδας συμβουλευτικής παρέμβασης και της ομάδας ελέγχου. Αποτελέσματα: Η μέση ηλικία των συμμετεχουσών ήταν τα 33.9 έτη (SD = 4.5 έτη), το 32.2% είχε επισκεφθεί στο παρελθόν κάποιον ειδικό για ψυχολογικές δυσκολίες που αντιμετώπιζε, το 53.7% των γυναικών ήταν πρωτοτόκες και το 46.3% είχε παιδιά. Η μέση ηλικία κύησης κατά τον τοκετό ήταν οι 38.8 εβδομάδες (SD = 0.8 εβδομάδες) και το 77.7% των γυναικών γέννησε με φυσιολογικό τοκετό. Διαπιστώθηκε η πολυδιάστατη δομή των ελληνικών εκδόσεων των κλιμάκων W-DEQ (έκδοση Α και Β) και TES (έκδοση Α και Β). Οι συντελεστές αξιοπιστίας a του Cronbach βρέθηκαν μεγαλύτεροι του 0.7, σε όλες τις διαστάσεις των ελληνικών εκδόσεων των κλιμάκων W-DEQ και TES. Διαπιστώθηκαν σημαντικές συσχετίσεις μεταξύ της πλειοψηφίας των κλιμάκων και των διαστάσεών τους (p <0.05). Ο προγεννητικός φόβος του τοκετού συσχετίσθηκε με τον φόβο του τοκετού κατά τη λοχεία (p <0.001) όπως, επίσης, και με την επιλόχεια PTSD συμπτωματολογία (p <0.05). Η συμπτωματολογία της PTSD συσχετίσθηκε με τον φόβο του τοκετού κατά την περίοδο της εγκυμοσύνης (p <0.05) αλλά και κατά την περίοδο της λοχείας (p<0.05). Επίσης, διαπιστώθηκε ότι η περισσότερη προγεννητική PTSD συμπτωματολογία, συσχετίζεται με περισσότερα επιλόχεια τραυματικά συμπτώματα (p < 0.05) καθώς και με τον επιλόχειο φόβο του τοκετού (p <0.001). Η περιγεννητική καταθλιπτική συμπτωματολογία συσχετίσθηκε με τον περιγεννητικό φόβο του τοκετού (p<0.001) καθώς και με τα περιγεννητικά συμπτώματα της PTSD (p<0.05). Τα αποτελέσματα της πολλαπλής γραμμικής παλινδρόμησης υποδεικνύουν ότι οι γυναίκες που είχαν αρκετή πληροφόρηση από τον ιατρό ή και τη μαία τους για τον επερχόμενο τοκετό τους, εκδήλωσαν σε μικρότερο βαθμό προγεννητικό φόβο του τοκετού (p = 0.003) αλλά και χαμηλότερη βαθμολογία σε μία από τις διαστάσεις τηςκλίμακας TES–Α (p = 0.013), σε σύγκριση με τις έγκυες γυναίκες που δεν ήταν αρκετά πληροφορημένες σχετικά με τον τοκετό τους. Οι έγκυες γυναίκες που είχαν αισθανθεί να κακοποιούνται κατά την παιδική τους ηλικία σημείωσαν υψηλότερη βαθμολογία σε δύο διαστάσεις της κλίμακας TES–Α (p<0.05), σε σύγκριση με όσες δεν είχαν αισθανθεί κάτι τέτοιο. Επίσης, βρέθηκε ότι οι συμμετέχουσες που είχαν και άλλα υποστηρικτικά άτομα πέρα από τον σύντροφο/σύζυγο σημείωσαν χαμηλότερη βαθμολογία σε μία από τις διαστάσεις της κλίμακας TES–Α (p = 0.010), σε σύγκριση με τις συμμετέχουσες που δεν είχαν άλλα υποστηρικτικά άτομα. Τα αποτελέσματα που προέκυψαν από την ανάλυση διασποράς για επαναλαμβανόμενες μετρήσεις, ανέδειξαν ότι η ομάδα συμβουλευτικής παρέμβασης μετά την ολοκλήρωση της συμβουλευτικής σημείωσε χαμηλότερες βαθμολογίες σε σύγκριση με την ομάδα ελέγχου, στις διαστάσεις του W-DEQ–Α που έχουν «αρνητικό» πρόσημο για τον τοκετό («Έλλειψη αυτεπάρκειας»: p<0.001, «Ανησυχία για τον τοκετό και έλλειψη ελέγχου»: p = 0.001 και «Ανησυχία για το παιδί»: p <0.001), υψηλότερες βαθμολογίες στις διαστάσεις του εργαλείου που έχουν «θετικό» πρόσημο για τον τοκετό («Έλλειψη αίσθησης μοναξιάς»: p = 0.001 και «Ηρεμία»: p = 0.001) και μείωση στη συνολική βαθμολογία του εργαλείου (p <0.001). Τέλος, κατά την περίοδο της λοχείας, δεν παρατηρήθηκαν σημαντικές διαφορές μεταξύ της ομάδας συμβουλευτικής παρέμβασης και της ομάδας ελέγχου αναφορικά με τις βαθμολογίες του W-DEQ–Β (p = 0.477). Συμπεράσματα: Συμπερασματικά από τα αποτελέσματα της παρούσας μελέτης διαπιστώνεται ότι οι ελληνικές εκδόσεις των κλιμάκων W-DEQ (έκδοση Α και Β) και TES (έκδοση Α και Β), χαρακτηρίζονται, όπως οι αντίστοιχες εκδόσεις άλλων χωρών, από πολυδιάστατη δομή και παρουσιάζουν ικανοποιητικές ψυχομετρικές ιδιότητες καθιστώντας τες έγκυρα και αξιόπιστα ψυχομετρικά εργαλεία προς χρήση στον Ελληνικό πληθυσμό. Διαπιστώθηκε επίσης, ότι ο φόβος του τοκετού και η συμπτωματολογία της διαταραχής του μετατραυματικού στρες είναι δυνατόν να συνυπάρχουν. Η εκδήλωση κατά την περιγεννητική περίοδο του φόβου του τοκετού και της διαταραχής μετατραυματικού στρες φαίνεται να συνδέονται με άλλες ψυχολογικές καταστάσεις της εγκύου, όπως η περιγεννητική καταθλιπτική συμπτωματολογία, υποδεικνύοντας έτσι τον σημαντικό ρόλο που διαδραματίζει το ψυχολογικό προφίλ των εγκύων γυναικών. Οι πηγές πληροφόρησης της εγκύου για τον επερχόμενο τοκετό της, η κακοποίησή της κατά την παιδική ηλικία και το ανεπαρκές κοινωνικό δίκτυο αναδείχθηκαν ως παράγοντες που συσχετίζονται, είτε μονομερώς είτε όχι, με την εκδήλωση και εμφάνιση του φόβου του τοκετού και των συμπτωμάτων της διαταραχής μετατραυματικού στρες κατά την περιγεννητική περίοδο. Επίσης, διαπιστώθηκε ότι η καθοδηγούμενη από μαία συμβουλευτική παρέμβαση για την αντιμετώπιση του προγεννητικού φόβου του τοκετού έχει θετικάαποτελέσματα κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και μειώνει τον φόβο του τοκετού.