Study of metabolic pathways for the detection of biomarkers in hashimoto's thyroiditis and psoriasis

Abstract

SUMMARY BACKGROUND: Hashimoto’s thyroiditis (HT) and psoriasis (PSO) are common autoinflammatory disorders with a significant impact on patients’ quality of life. Aetiopathogenesis includes complex molecular pathways and interconnections between the immune system and tissue cells, for which metabolism plays a key role. Metabolomics, a field of omics sciences studying the molecular intermediates of biochemical reactions, has been increasingly used for biomarker discovery in clinical research. However, there is limited data available on its application in HT and PSO. AIM: The present PhD study had two primary aims: first, to identify common and disease-specific metabolic biomarkers in HT and PSO, and second, to study the changes in metabolic biomarkers and patients' quality of life (QoL) following a dietary intervention. METHODS: A randomized clinical trial was undertaken, enrolling 194 participants, including 66 patients with HT, 64 patients PSO, and 64 healthy individuals (CO) aged 18–60. Participants in the HT group had normal thyroid function maintained through hormone replacement therapy, while PSO patients had controlled symptomatology through topical or systemic treatment. All participants had normal levels of body mass index (BMI), and baseline assessments confirmed no significant differences in gender, age, smoking habits, alcohol consumption, or dietary habits, as evaluated using the Mediterranean Diet Score (MEDAS). Participants were randomized into two groups: the intervention group received a combination of nutraceuticals (multivitamins, vitamin C, vitamin D, calcium, magnesium, glutamine, probiotics, and polyunsaturated fatty acids) along with a Mediterranean diet for six months. The control group was requested to continue their usual diet. The outcome measures included changes in metabolic biomarkers and disease-specific QoL measured using the Thyroid Patient Reported Outcome (ThyPRO) for HT and the Dermatology Life Quality Index (DLQI) for PSO. Results on metabolic biomarkers: Baseline metabolic profiling revealed significant disruptions in HT and PSO, with distinct and shared biomarkers reflecting the underlying metabolic dysfunctions that likely contribute to inflammation and disease progression. Both conditions were characterized by altered fatty acid metabolism, which might be associated with common immunopathogenic mechanisms. In addition, mitochondrial dysfunction, microbiome metabolism and micronutrient bioavailability-associated metabolites were commonly affected in both conditions. For patients with HT, changes in the tricarboxylic acid cycle (TCA), carbohydrate, neurotransmitter, microbiome and lipid metabolism were reported compared to CO. Specifically, levels of methyl succinic acid, 3-Hydroxybutyric acid, methylmalonic, 4-hydroxyphenyl pyruvic acid, fumaric/succinic ratio, C20:3n6, C161n7, C16:0, C141,total saturated FA (SFA) and C161n7/C16:0 ratio were statistically significantly2different than the CO group (p<0.0001). Additional metabolic changes at a nominal significance level included citric acid, isocitric acid, 2-ketoglutaric acid, pyruvic acid, vanillylmandelic acid, glyceric acid and methylcitric acid (p<0.05). When the results were adjusted for gender, age, ΒMI, smoking, MEDAS, alcohol and exercise, methylmalonic acid, C16:0, C141, SFA and C161n7/C16:0 ratio remained significantly associated with the presence of HT. Therefore, these metabolites could serve as potential biomarkers. Overall, the present study showed an association of HT with mitochondrial dysfunction and energy metabolism, micronutrient-decreased bioavailability, microbiome imbalances, and carbohydrate and fatty acids dysfunctional metabolism. For patients with PSO, metabolic profiling revealed statistically significant differences in energy metabolism pathways (TCA and glycolytic-mediated), microbiome and lipid metabolism. Specifically, levels of glycolic acid, methylsuccinic acid, orotic acid and the ratios isocitric/citric and aconitic/citric, C18:3n3, C20:3n3, C18:2n6, C18:3n6,C20:5n3, C22:1n9, total PUFA and SFA/total ratio were statistically significantly altered compared to the CO (p<0.0001). Additional metabolic changes at a nominal significance level included 2-ketoglutaric acid, malic acid, 3-hydroxy-3-methylglutaricacid, pyruvic acid, pyroglutamic acid, 2-hydroxyisobyturic acid, 2-hydroxyphenylpyruvic acid and methylcitric acid (p<0.05). Among the tested metabolites, aconitic/isocitric acid, C18:3n3, C20:3n3, C20:5n3, C18:3n6 and C18:2n6were significantly associated with PSO adjusting for gender, age, ΒMI, smoking, treatment, MDS, alcohol and exercise and could serve as potent biomarkers. BMI was associated with aconitic/isocitric acid and C18:3n3 in these models. INTERVENTION RESULTS: The randomized clinical trial results showed that patients in the intervention group demonstrated significant improvements in metabolic biomarkers and quality of life. Metabolomic analysis of the HT group receiving the intervention(HT:26) identified statistically significant changes in methyl succinic acid, suberic acid,5-Hydroxyindoloacetic/ Vanillylmandelic ratio, adipic acid, 3-hydroxy isovaleric acid ,C20:3n3, C20:5n3, C12:0 and C14:1/C14:0 ratio C20:4n6/C20:5n3 ratio andOmega6/Omega3 ratio. Any markers that showed changes in the HT group that did not receive the intervention were excluded, as they represent random variations unrelated to the intervention. Omega6/Omega3 ratio and C20:4n6/C20:5n3 ratio changes remained significantly associated with the intervention after adjustment for potential confounders. Patients who received the intervention reported markedly reduced Tiredness and Depressivity and reduced Goiter and Hyperthyroid symptoms in the ThyPRO scores. These differences remained significant after adjusting for confounding factors of age, ΒMI, gender, alcohol, exercise, and smoking. Furthermore, improvement in Tiredness and Depressivity was observed even when minimal important change cutoff was applied, representing a clinically meaningful improvement.3Associations between QoL improvement and metabolic biomarkers were detected for Tiredness and the following metabolites: From the mitochondrial function panel (TCA cycle), citric acid, aconitic acid, isocitric acid, 2-ketoglutaric acid, malic acid and 3-hydroxy-3-methylglutaric acid, and the adrenaline metabolite, vanillylmandelic acid. For Goiter and Hyperthyroid symptoms, associations were detected with lactic acid and pyruvic acid, participating in carbohydrate metabolism, methylmalonic acid (vitaminB12 marker), glycolic acid and ethylmalonic acid (protein and fatty acids metabolism)and methylcitric acid (microbiome marker). The observed correlations were statistically significant though relatively weak (below or marginally above 0.5), potentially due to the small sample. From the TFA panel, associations were stronger, allowing the development of regression predictive models. The omega6/omega 3 ratio was significantly associated with the Goiter and Hyperthyroid symptoms score, which was adjusted for confounders, including demographics, lifestyle habits, and the intervention. BMI was significantly associated with tiredness, hyperthyroid symptoms and depressivity and associations were identified for gender and hyperthyroid and depressivity. Overall, these findings suggest that the administration of nutraceutical supplementation can be associated with improvement in the QoL of patients with HT, and metabolites could serve as potent response-to-treatment biomarkers. Metabolomic analysis of the PSO group that received the intervention (PSO:21)identified statistically significant changes in malic acid, lactic acid, pyroglutamic acid, methylmalonic acid, 5-HIAA, adipic acid and 4-hydroxyphenylpyruvic acid. On the other hand, a pairwise analysis of the fatty acids in the intervention and the non-intervention groups of PSO yielded results with similar metabolic differences. Compared to the untreated group, patients who received the intervention (n:14) reported reduced DLQI scores, indicating an improved quality of life associated with the dermatological condition. In addition, changes in the frequency of DLQI scores showed that 68.8% of the participants reported a DLQI score of 2 or less compared to 35.7% before the treatment. Overall, these findings suggest that the administration of nutraceutical supplementation might be associated with changes in the quality of life of patients with psoriasis, and metabolites might serve as adjunct biomarkers. Conclusion: In conclusion, the present study demonstrates the crucial role of metabolic dysregulation in Hashimoto’s thyroiditis and psoriasis, identifying potential metabolic biomarkers and providing evidence that addressing the underlying metabolic dysfunctions in addition to conventional therapy, can improve the disease-associated quality of life of patients.

ΕΙΣΑΓΩΓΗ: Η θυρεοειδίτιδα Χασιμότο και η ψωρίαση είναι κοινά αυτοφλεγμονώδη νοσήματα με σημαντικό αντίκτυπο στην ποιότητα ζωής των ασθενών. Η αιτιοπαθογένεια περιλαμβάνει πολύπλοκους μοριακούς μηχανισμούς και αλληλεπιδράσεις μεταξύ του ανοσοποιητικού συστήματος και των κυττάρων των ιστών, όπου ο μεταβολισμός παίζει βασικό ρόλο. Η μεταβολομική, που ανήκει στις ομικές τεχνολογίες, και μελετά τα μόρια που συμμετέχουν στις βιοχημικές αντιδράσεις, χρησιμοποιείται όλο και περισσότερο για την ανακάλυψη βιοδεικτών στην κλινική έρευνα. Ωστόσο, υπάρχουν περιορισμένα δεδομένα σχετικά με την εφαρμογή της στη θυρεοειδίτιδα Χασιμότο και την ψωρίαση. ΣΤΟΧΟΣ: Η παρούσα διδακτορική διατριβή είχε δύο κύριους στόχους: πρώτον, να εντοπίσει κοινούς και διακριτούς μεταβολικούς βιοδείκτες στη θυρεοειδίτιδα Χασιμότο και την ψωρίαση, και δεύτερον, να μελετήσει αλλαγές στους μεταβολικούς βιοδείκτες και στην ποιότητα ζωής των ασθενών μετά από διατροφική παρέμβαση. ΜΕΘΟΔΟΙ: Πραγματοποιήθηκε τυχαιοποιημένη κλινική μελέτη στην οποία συμμετείχαν 194 άτομα, συμπεριλαμβανομένων 66 ασθενών με Χασιμότο (ΘΧ), 64ασθενών με ψωρίαση (ΨΩ) και 64 υγιών ατόμων ως ομάδα ελέγχου (ΟΕ) ηλικίας 18–60 ετών. Οι συμμετέχοντες στην ομάδα ΘΧ είχαν ρυθμισμένη λειτουργία του θυρεοειδούς μέσω θεραπείας υποκατάστασης θυρεοειδικών ορμονών, ενώ οι ασθενείς στην ομάδα ΨΩ είχαν ελεγχόμενη συμπτωματολογία της ψωρίασης μέσω τοπικής ή συστηματικής θεραπείας. Όλοι οι συμμετέχοντες είχαν φυσιολογικά επίπεδα δείκτη μάζας σώματος (BMI), και οι αρχικές εκτιμήσεις επιβεβαίωσαν ότι δεν υπήρχαν σημαντικές διαφορές σε φύλο, ηλικία, συνήθειες καπνίσματος, κατανάλωση αλκοόλ ή διατροφικές συνήθειες, όπως αξιολογήθηκαν χρησιμοποιώντας το ερωτηματολόγιο προσήλωσης στη Μεσογειακή διατροφή (MEDAS). Οι συμμετέχοντες χωρίστηκαν σε δύο ομάδες με τυχαιοποιημένο τρόπο: η ομάδα παρέμβασης έλαβε συνδυασμό συμπληρωμάτων διατροφής (πολυβιταμίνες, βιταμίνη C, βιταμίνη D, ασβέστιο, μαγνήσιο, γλουταμίνη, προβιοτικά και πολυακόρεστα λιπαρά οξέα) στα πλαίσια μεσογειακής διατροφής για έξι μήνες. Η ομάδα ελέγχου κλήθηκε να συνεχίσει τη συνήθη δίαιτά της. Η ανάλυση των δεδομένων πραγματοποιήθηκε στους μεταβολικούς βιοδείκτες και την ποιότητα ζωής μετρημένη με τη χρήση του Thyroid Patient ReportedOutcome (ThyPRO) για την ομάδα ΘΧ και του Dermatology Life Quality Index(DLQI) για την ομάδα ΨΩ. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ: Η μεταβολομική ανάλυση ανέδειξε σημαντικές διαφορές μεταξύ της ομάδας ΘΧ και ΨΩ, τόσο μεταξύ τους όσο και με την ομάδα ελέγχου. Εντοπίστηκαν κοινοί βιοδείκτες για τις δυο νόσους αλλά και ειδικοί για την κάθε νόσο που αντικατοπτρίζουν τις υποκείμενες μεταβολικές δυσλειτουργίες που πιθανόν συμβάλλουν στη φλεγμονή και την εξέλιξη της νόσου. Και οι δύο παθήσεις χαρακτηρίστηκαν από διαταραχή στο μεταβολισμό των λιπαρών οξέων υποδηλώνοντας κοινά μονοπάτια που πιθανόν να εμπλέκονται στην ανοσοπαθογένεια στη θυρεοειδίτιδα Χασιμότο και τη ψωρίαση. Επιπλέον, η μιτοχονδριακή λειτουργία, ο μεταβολισμός του μικροβιώματος και οι μεταβολίτες που σχετίζονται με τη βιοδιαθεσιμότητα μικροθρεπτικών συστατικών επηρεάστηκαν και στις δύο ομάδες. Για τους ασθενείς με ΘΧ, παρατηρήθηκαν αλλαγές στον κύκλο του κιτρικού οξέος(TCA), στον μεταβολισμό των υδατανθράκων, των νευροδιαβιβαστών, του μικροβιώματος και των λιπιδίων σε σύγκριση με την ομάδα ΟΕ. Συγκεκριμένα, τα επίπεδα του μεθυλοσουκινικού οξέος, του 3-υδροξυβουτυρικού οξέος, του μεθυλμαλονικού, του 4-υδροξυφαινυλοπυρουβικού οξέος, της αναλογίας φουμαρικού/σουκινικού, του C20:3n6, του C161n7, του C16:0, του C141, των συνολικών κορεσμένων λιπαρών οξέων (SFA) και της αναλογίας C161n7/C16:0 ήταν στατιστικά σημαντικά διαφορετικά από την ομάδα ΟΕ (p<0.0001). Πρόσθετες μεταβολικές αλλαγές σε επίπεδο σημαντικότητας p<0.05 περιελάμβαναν το κιτρικό οξύ, το ισοκιτρικό οξύ, το 2-κετογλουταρικό οξύ, το πυρουβικό οξύ, το βανιλυλμανδελικό οξύ, το γλυκερικό οξύ και το μεθυλοκιτρικό οξύ . Όταν τα αποτελέσματα προσαρμόστηκαν για φύλο, ηλικία, δείκτη μάζας σώματος (ΔΜΣ),κάπνισμα, διατροφικό σκορ (MEDAS), αλκοόλ και άσκηση, το μεθυλμαλονικό οξύ, το C16:0, το C141, το SFA και η αναλογία C161n7/C16:0 είχαν σημαντική συσχέτιση με την παρουσία της ΘΧ. Ως εκ τούτου, αυτοί οι μεταβολίτες θα μπορούσαν να λειτουργήσουν ως πιθανοί βιοδείκτες. Συνολικά, η παρούσα μελέτη έδειξε μια συσχέτιση της ΘΧ με τη μιτοχονδριακή δυσλειτουργία και τον μεταβολισμό της ενέργειας, τη μειωμένη βιοδιαθεσιμότητα μικροθρεπτικών συστατικών, τις ανισορροπίες του μικροβιώματος και τη δυσλειτουργία του μεταβολισμού των υδατανθράκων και των λιπαρών οξέων. Για την ομάδα ΨΩ, η μεταβολομική ανάλυση ανέδειξε στατιστικά σημαντικές διαφορές στις οδούς παραγωγής ενέργειας (TCA και μεταβολισμός γλυκολικού), του μικροβιώματος και του μεταβολισμού των λιπιδίων. Συγκεκριμένα, τα επίπεδα του γλυκολικού οξέος, του μεθυλοσουκινικού οξέος, του οροτικού οξέος και οι αναλογίες ισοκιτρικού/κιτρικού και ακονοτικού/κιτρικού, C18:3n3, C20:3n3, C18:2n6, C18:3n6,C20:5n3, C22:1n9, το συνολικά πολυακόρεστα (PUFA) και η αναλογία κορεσμένα/ολικά ήταν στατιστικά σημαντικά διαφορετικά σε σύγκριση με την ομάδα ΟΕ (p<0.0001). Πρόσθετες μεταβολικές αλλαγές σε επίπεδο σημαντικότητας p<0.05περιελάμβαναν το 2-κετογλουταρικό οξύ, το μηλικό οξύ, το 3-υδροξυ-3-μεθυλογλουταρικό οξύ, το πυρουβικό οξύ, το πυρογλουταμικό οξύ, το 2-υδροξυϊσοβουτυρικό οξύ, το 2-υδροξυφαινυλοπυρουβικό οξύ και το μεθυλοκιτρικό οξύ. Μεταξύ των μεταβολιτών, το ακονιτικό/ισοκιτρικό οξύ, το C18:3n3, το C20:3n3,το C20:5n3, το C18:3n6 και το C18:2n6 συσχετίστηκαν σημαντικά με τη ψωρίαση προσαρμοσμένα για φύλο, ηλικία, ΔΜΣ, κάπνισμα, θεραπεία, MDS, αλκοόλ και άσκηση και θα μπορούσαν να λειτουργήσουν ως πιθανοί βιοδείκτες. Ο ΔΜΣ συσχετίστηκε σημαντικά με τους δείκτες ακονιτικό/ισοκιτρικό και C18:3n3. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗΣ: Τα αποτελέσματα της τυχαιοποιημένης κλινικής δοκιμής έδειξαν ότι οι ασθενείς στην ομάδα παρέμβασης παρουσίασαν σημαντικές βελτιώσεις στους μεταβολικούς βιοδείκτες και στην ποιότητα ζωής. Η μεταβολομική ανάλυση της ομάδας ΘΧ που έλαβε την παρέμβαση (ΘΧ:26) εντόπισε στατιστικά σημαντικές αλλαγές στο μεθυλοσουκινικό οξύ, το σουβερικό οξύ, την αναλογία 5-υδροξυινδολοξεικού/βανιλυλομανδελικού, το αδιπικό οξύ, το 3-υδροξυϊσοβαλερικό οξύ, το C20:3n3, το C20:5n3, το C12:0 και την αναλογίαC14:1/C14:0, την αναλογία C20:4n6/C20:5n3 και την αναλογία Ω6/Ω3. Τυχόν δείκτες που εμφάνισαν μεταβολές στην ομάδα ΘΧ που δεν έλαβε την παρέμβαση αποκλείστηκαν καθώς αφορούν τυχαίες αλλαγές μη συσχετιζόμενες με την παρέμβαση. Οι μεταβολές στον λόγο Ωμέγα-6/Ωμέγα-3 και στον λόγο ΑΑ/ΕΡΑ παρέμειναν σημαντικά συσχετισμένες με την παρέμβαση μετά την προσαρμογή για πιθανούς συγχυτικούς παράγοντες. Οι ασθενείς που έλαβαν την παρέμβαση ανέφεραν αισθητά μειωμένη κόπωση και βελτιωμένη διάθεση καθώς και μειωμένα συμπτώματα βρογχοκήλης και υπερθυρεοειδισμού στις βαθμολογίες ThyPRO. Αυτές οι διαφορές παρέμειναν σημαντικές μετά την προσαρμογή για συγχυτικούς παράγοντες όπως η ηλικία, ο ΔΜΣ, το φύλο, το αλκοόλ, η άσκηση και το κάπνισμα. Επιπλέον, η βελτίωση στην κόπωση και στη διάθεση παρατηρήθηκε ακόμη και όταν εφαρμόστηκε το ελάχιστο όριο σημαντικής αλλαγής, το οποίο αντιπροσωπεύει κλινικά σημαντική βελτίωση. Οι ασθενείς της ομάδας ΘΧ που δεν έλαβαν την παρέμβαση είχαν αδιαφοροποίητα επίπεδα στις κλίμακες του ThyPRO μετά το πέρας του εξαμήνου. Οι συσχετίσεις μεταξύ της βελτίωσης της ποιότητας ζωής και των μεταβολικών βιοδεικτών ανιχνεύθηκαν για τη μειωμένη κόπωση και τους ακόλουθους μεταβολίτες: Από τους δείκτες μιτοχονδριακής λειτουργίας (κύκλος TCA), το κιτρικό οξύ, το ακονιτικό οξύ, το ισοκιτρικό οξύ, το 2-κετογλουταρικό οξύ, το μαλικό οξύ και το 3-υδροξυ-3-μεθυλογλουταρικό οξύ, και ο μεταβολίτης αδρεναλίνης, το βανιλυλομανδελικό οξύ. Για τα συμπτώματα βρογχοκήλης και υπερθυρεοειδισμού, συσχετίσεις ανιχνεύθηκαν με το γαλακτικό οξύ και το πυρουβικό οξύ, που συμμετέχουν στον μεταβολισμό των υδατανθράκων, το μεθυλμαλονικό οξύ (δείκτης βιταμίνης Β12), το γλυκολικό οξύ και το αιθυλμαλονικό οξύ (μεταβολισμός πρωτεϊνών και λιπαρών οξέων) και το μεθυλοκιτρικό οξύ (δείκτης μικροβιώματος). Οι παρατηρούμενες συσχετίσεις ήταν στατιστικά σημαντικές, αν και σχετικά ασθενείς(κάτω ή οριακά πάνω από το 0.5), πιθανώς λόγω του μικρού δείγματος. Από τους δείκτες των λιπαρών οξέων, οι συσχετίσεις ήταν ισχυρότερες, επιτρέποντας την ανάπτυξη προβλεπτικών μοντέλων παλινδρόμησης. Η αναλογία Ω6/Ω3 συσχετίστηκε σημαντικά με τη βαθμολογία συμπτωμάτων βρογχοκήλης και υπερθυρεοειδισμού, προσαρμοσμένη για συγχυτικούς παράγοντες, συμπεριλαμβανομένων των δημογραφικών, των συνηθειών τρόπου ζωής και της παρέμβασης. Ο ΔΜΣ συσχετίστηκε σημαντικά με την κόπωση, τα συμπτώματα υπερθυρεοειδισμού και την7διάθεση και εντοπίστηκαν συσχετίσεις για το φύλο με τον υπερθυρεοειδισμό και την διάθεση. Συνολικά, αυτά τα ευρήματα υποδεικνύουν ότι η διατροφική παρέμβαση μπορεί να συσχετιστεί με βελτίωση της ποιότητας ζωής των ασθενών με ΘΧ, και οι μεταβολίτες θα μπορούσαν να λειτουργήσουν ως βιοδείκτες απόκρισης στη θεραπεία. Η μεταβολομική ανάλυση της ομάδας ΨΩ που έλαβε την παρέμβαση (ΨΩ:21) εντόπισε στατιστικά σημαντικές αλλαγές στο μαλικό οξύ, το γαλακτικό οξύ, το πυρογλουταμικό οξύ, το μεθυλμαλονικό οξύ, το 5-υδροξυινδολοξεικό, το αδιπικό οξύ και το 4-υδροξυφαινυλοπυρουβικό οξύ. Από την άλλη πλευρά, η ανάλυση των λιπαρών οξέων στις ομάδες παρέμβασης και μη παρέμβασης της ΨΩ απέδωσε παρόμοια αποτελέσματα ως προς τις μεταβολικές διαφορές. Αναφορικά με την ποιότητα ζωής, οι ασθενείς που έλαβαν την παρέμβαση (n:14) ανέφεραν μειωμένες βαθμολογίες DLQI, υποδηλώνοντας βελτιωμένη ποιότητα ζωής που συνδέεται με την δερματολογική κατάσταση, σε σύγκριση με την ομάδα ελέγχου. Επιπλέον, οι αλλαγές στη συχνότητα των βαθμολογιών DLQI έδειξαν ότι το 68.8% των συμμετεχόντων ανέφεραν βαθμολογία DLQI 2 ή λιγότερο σε σύγκριση με το 35.7% πριν από τη θεραπεία. Συνολικά, αυτά τα ευρήματα υποδεικνύουν ότι η χορήγηση διατροφικής συμπλήρωσης μπορεί να συσχετιστεί με αλλαγές στην ποιότητα ζωής των ασθενών με ψωρίαση, και οι μεταβολίτες μπορεί να λειτουργήσουν ως συμπληρωματικοί βιοδείκτες. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ: Η παρούσα μελέτη καταδεικνύει τον κρίσιμο ρόλο των μεταβολικών δυσλειτουργιών στην ΘΧ και τη ΨΩ, εντοπίζοντας δυνητικούς βιοδείκτες και παρέχοντας ενδείξεις ότι οι παρέμβαση στόχευσης αυτών των δυσλειτουργιών μπορούν να βελτιώσουν την ποιότητα ζωής των ασθενών. Οι μελλοντικές μελέτες θα πρέπει να επικεντρωθούν στον προσδιορισμό των μηχανισμών που σχετίζονται με τις μεταβολικές αυτές αλλαγές, καθώς και στην αναγνώριση νέων θεραπευτικών στρατηγικών.