Μελέτη των ανατομικών οδηγών σημείων κατά την ενδοσκοπική και ανοικτή χειρουργική στη βάση του κρανίου, το προσωπικό κρανίο και τον τράχηλο άνωθεν του υοειδούς: σύγκριση των απεικονιστικών οδηγών σημείων με χρήση αξονικού τομογράφου με χειρουργικά οδηγά σημεία σε πτωματικό υλικό και ζώντες ασθενείς

Abstract

Objective: The skull base is a complex anatomical region containing numerous neurovascular structures. Anatomical variations and intraoperative active hemorrhage significantly reduce the visibility of the surgical field, with potential serious and life-threatening complications for the patient. This study, using multidetector computed tomography (MDCT), presents stable and easily identifiable anatomical landmarks, as well as significant anatomical variations, to prevent damage to neurovascular and other vital anatomical structures, such as the internal carotid artery (ICA), the maxillary artery (MA), and the facial nerve, during endoscopic and open surgical approaches to the skull base. The general section provides a detailed description of the anatomy and imaging anatomy of the areas of interest in the skull base, the facial skull, and the neck above the hyoid bone, with an emphasis on the anatomical landmarks that will be studied in the specific section. Materials and Methods: CT scans of the neck, visceral skull, and carotid CT angiograms (CTA) from 162 patients (101 men and 61 women) were studied. Additionally, 6 cadaveric heads were used in our study, where endoscopic dissection and MDCTs with a protocol for the visceral skull were performed. Results: The following measurements were performed: 1. Length of the styloid process, 2. Diameter of the stylo-mastoid foramen (SMF), 3. Distance between the styloid process and the digastric notch, 4. Distance between the mastoid process and the SMF, 5. Length and types of the vidian canal (VC), 6. Minimum, horizontal, and vertical distance, as well as the angle between the VC and the foramen rotundum (FR), 7. Determination of the position of the VC in relation to the medial plate of the pterygoid process (MPTG) and the ICA, 8. Distance between the VC and the optic canal (OC), and 9. Distance between the VC and the carotid canal (CC), 10. Thickness and angle of the optic strut, 11. Thickness of the anterior clinoid process, 12. Length of the greater palatine canal (GPC) and the internal curvature of GPC – PPF, 13. Diameter of the upper and lower openings of the GPC, 14. Length and thickness of the foramen ovale (FO), 15. Distance between the FO and a) the root of the zygomatic bone and, b) the midline of the skull base, 16. Distance between the anterior nasal spine (ANS) and a) the FO, b) the maxillary sinus ostium and the spheno-palatine foramen (SPF), and c) the bony bridge (BB) between the FO and the spinosum foramen (FS), 17. Number and types of carotid-clinoid foramina, 18. Extension/types of pneumatization of the SS, 19. Presence of one or more septa within the SS and their relation to the carotid and optic canals (OC), 20. Projection of the ICA and OC within the SS with or without a bony deficit, 21. Distances between the MA and a) the articular tubercle of the petrous bone, b) the condyle, and c) the meningeal notch of the mandible, 22. Distances between the tip of the lingula and a) the meningeal notch of the mandible, and b) the inferior, superior, and posterior borders of the mandibular ramus, 23. Diameter of the MA, 24. Distances between the spheno-palatine foramen (SPF) and: a) the superior maxillary line, b) the anterior head of the middle nasal concha, c) the basal plate of the middle nasal concha, d) the choana, e) the ostium of the maxillary sinus, and f) the nasal floor, 25. The course of the PSAA, 26. Distance between the PSAA and the alveolar crest, 27. Bony height from the floor of the maxillary sinus to the tip of the alveolar crest, 28. Distance between the PSAA and the inner wall of the maxillary sinus, and 29. The origin of the MMA and AMA in relation to the lateral pterygoid muscle. From these measurements, small deviations (SDs), indicating stability, were found in the following measurements: 1) the horizontal, vertical, and minimum distance between the VC and the FR, 2) the length of the VC, 3) the distance between the VC and the CC, 4) the diameter of the upper and lower openings of the GPC-PPF, 5) the thickness and length of the FO, 6) the distance between the FO and the midline of the skull base, 7) the thickness of the optic strut, and 8) the thickness and length of the anterior clinoid process, 9) the diameter of the MA origin, 10) the distance from the lingula to the posterior border of the mandibular ramus, 11) the distance from the SPF to the maxillary line and basal plate, and 12) the distance between the PSAA and the inner wall of the maxillary sinus. Additionally, statistically significant differences between the right and left sides were observed in: 1) the horizontal and vertical distance between the FR and VC, 2) the distance between the VC and OC, 3) the thickness of the FO, 4) the distance between the ANS and the bony bridge (BB), 5) the distance between the PSAA and the inner wall of the maxillary sinus, and 6) between the SPF and the nasal floor. Furthermore, a statistically significant positive correlation was found between type II of the VC and the lateral pneumatization of the SS. Lastly, a comparison was made between measurements from MDCTs and endoscopic dissections of the cadaveric heads, where no statistically significant difference was found. A comparison with the literature revealed a high level of agreement in the measurements (62%).Conclusions: Preoperative MDCTs can serve as an anatomical guide for surgeons to locate stable anatomical landmarks, assisting them in identifying vital structures and improving the organization of skull base surgery, facial skull surgery, and the upper cervical region. This can help avoid severe intraoperative complications such as nerve or vessel injury.

ΣΤΟΧΟΣ: H βάση κρανίου είναι μία περιπλοκή ανατομική περιοχή που περιέχει πολλές νευραγγειακές δομές. Ανατομικές παραλλαγές και διεγχειρητική ενεργό αιμορραγία μειώνουν σημαντικά την ορατότητα του χειρουργικού πεδίου με πιθανές σοβαρές και απειλητικές για τη ζωή του ασθενούς επιπλοκές. Στην παρούσα μελέτη με τη χρήση πολυτομικού Αξονικού Τομογράφου (MDCT) παρουσιάζονται σταθερά και εύκολα αναγνωρίσιμα ανατομικά οδηγά σημεία καθώς και σημαντικές ανατομικές παραλλαγές αυτών, ώστε να αποφευχθεί, στις ενδοσκοπικές και ανοικτές χειρουργικές προσπελάσεις της βάσης κρανίου, ο τραυματισμός νευραγγειακών και άλλων ζωτικών ανατομικών δομών όπως η έσω καρωτίδα αρτηρία (ICA), η έσω γναθιαία αρτηρία (MA) και το προσωπικό νεύρο. Στο γενικό μέρος περιγράφεται αναλυτικά η ανατομία και η απεικονιστική ανατομία των περιοχών ενδιαφέροντος στη βάση κρανίου, το προσωπικό κρανίο και τον τράχηλο άνωθεν του υοειδούς με έμφαση στα οδηγά ανατομικά σημεία που θα μελετηθούν στο ειδικό μέρος. ΥΛΙΚΑ-ΜΕΘΟΔΟΣ: Μελετήθηκαν Αξονικές Τομογραφίες Τραχήλου, Σπλαχνικού κρανίου και Αξονικές Αγγειογραφίες (CTA) καρωτίδων 162 ασθενών (101 άντρες και 61 γυναίκες). Επίσης, χρησιμοποιήθηκαν στην μελέτη μας 6 πτωματικά κεφάλια στα οποία πραγματοποιήθηκε ενδοσκοπική διατομή και MDCTs με πρωτόκολλο σπλαχνικού κρανίου. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ: Πραγματοποιήθηκαν οι εξής μετρήσεις: 1. Μήκος της στυλοειδούς απόφυσης, 2. διάμετρος του στυλομαστοειδούς τρήματος (SMF), απόσταση 3. μεταξύ της στυλοειδούς απόφυσης και της διγαστορικής εντομής, 4. και μεταξύ της μαστοειδούς απόφυσης και του SMF, 5. μήκος και είδη του βιδιανού καναλιού (VC), 6. μικρότερη, οριζόντια και κάθετη απόσταση καθώς και η γωνία μεταξύ του VC και του στρογγύλου τρήματος (FR), 7. καθορίστηκε η θέση του VC σε σχέση με το έσω πέταλο της πτερυγοειδούς απόφυσης (MPTG) και της ICA, 8. απόσταση μεταξύ του VC και του οπτικού καναλιού (OC), και 9. απόσταση μεταξύ του VC και του καρωτιδικού καναλιού (CC), 10. πάχος και γωνία της οπτικής αντηρίδας (optic strut), 11. πάχος της πρόσθιας κλινοειδούς απόφυσης, 12. μήκος του μείζονος υπερώιου καναλιού (GPC) και της εσωτερικής καμπύλης GPC – PPF, 13. διάμετρος του άνω και κάτω ανοίγματος του GPC, 14. μήκος και πάχος του ωοειδούς τρήματος (FO), 15. απόσταση μεταξύ του FO και α) της ρίζας του ζυγωματικού οστού και, β) της μέσης γραμμής της βάσης του κρανίου, 16. απόσταση μεταξύ της πρόσθιας ρινικής άκανθας (ANS) και α) του FO, β) του γναθιαίου στομίου και του σφηνοϋπερώιου τρήματος (SPF) και, γ) της οστικής γέφυρας (ΒB) μεταξύ FO και ακανθώδους τρήματος (FS), 17. αριθμός και τύποι των καρωτιδοκλινοειδών τρημάτων, 18. επέκταση/τύποι πνευμάτωσης SS, 19. παρουσία ενός ή πολλαπλών διαφραγμάτων εντός του SS και η σχέση τους με το καρωτιδικό και οπτικό κανάλι (OC), 20. προβολή της ICA και του OC εντός του SS με παρουσία ή όχι οστικού ελλείμματος, 21. οι αποστάσεις μεταξύ MA και α) του αρθρικού φύματος του λεπιδοειδούς οστού, β) του κονδύλου και γ) της μηνοειδούς εντομής της κάτω γνάθου, 22. οι αποστάσεις μεταξύ της κορυφής της γλωσσίδας και α) της μηνοειδούς εντομής της κάτω γνάθου, και β) του κατώτερου, ανώτερου και οπίσθιου ορίου του κλάδου της κάτω γνάθου, 23. η διάμετρος της MA, 24. οι αποστάσεις μεταξύ του σφηνοϋπερώιου τρήματος (SPF) και: α) της άνω γναθικής γραμμής, β) της πρόσθιας κεφαλής της μέσης ρινικής κόγχης, γ) του βασικού πετάλου της μέσης ρινικής κόγχης, δ) της χοάνης, ε) του στομίου του γναθιαίου κόλπου, και ζ) του ρινικού εδάφους, 25. η πορεία της PSAA, 26. η απόσταση μεταξύ PSAA και φατνιακής ακρολοφίας, 27. το οστικό ύψος από το έδαφος του γναθιαίου κόλπου έως την κορυφή της φατνιακής ακρολοφίας, 28. η απόσταση μεταξύ PSAA και έσω τοιχώματος του γναθιαίου κόλπου, και 29. η έκφυση της MMA και της AMA σε σχέση με τον έξω πτερυγοειδή μυ. Από τις εν λόγω μετρήσεις μικρές τιμές απόκλισης (SDs), ενδεικτικές σταθερότητας, αναδείχθηκαν στις εξής μετρήσεις: 1) στην οριζόντια, κάθετη και μικρότερη απόσταση μεταξύ VC και FR, 2) στο μήκος του VC, 3) στην απόσταση μεταξύ VC και CC, 4) στην διάμετρο του άνω και κάτω ανοίγματος της GPC-PPF, 5) στο πάχος και μήκος του FO, 6) στην απόσταση μεταξύ FO και μέσης γραμμής της βάσης κρανίου, 7) στο πάχος της οπτικής αντηρίδας και 8) στο πάχος και μήκος της πρόσθιας κλινοειδούς απόφυσης, 9) στην διάμετρο της έκφυσης της MA, 10) στην απόσταση από την γλωσσίδα έως το οπίσθιο όριο του κλάδου της κάτω γνάθου, 11) στην απόσταση από το SPF έως την γναθιαία γραμμή και το βασικό πέταλο και 12) στην απόσταση μεταξύ PSAA και έσω τοιχώματος του γναθιαίου κόλπου.Επιπλέον, στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ δεξιάς και αριστερής πλευράς παρατηρήθηκε: 1) στην οριζόντια και κάθετη απόσταση μεταξύ FR και VC, 2) στην απόσταση μεταξύ VC και OC, 3) στο πάχος του FO, 4) στην απόσταση μεταξύ ANS και οστικής γέφυρας (BB), 5) στην απόσταση μεταξύ PSAA και έσω τοιχώματος γναθιαίου κόλπου, και 6) μεταξύ SPF και ρινικού εδάφους. Επιπρόσθετα, υπήρξε στατιστικά σημαντική θετική σχέση μεταξύ του τύπου II του VC και της πλάγιας πνευμάτωσης του SS. Τέλος, πραγματοποιήθηκε σύγκριση μεταξύ μετρήσεων στις MDCTs και στις ενδοσκοπικές διατομές στα πτωματικά κεφάλια, όπου δεν παρατηρήθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά. Επίσης, έγινε σύγκριση των αποτελεσμάτων της παρούσας μελέτης με την βιβλιογραφία, όπου παρατηρήθηκε συμφωνία των μετρήσεων σε υψηλό ποσοστό (62%). ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ: Οι προεγχειρητικές MDCTs μπορούν να χρησιμοποιηθούν σαν οδηγός ανατομικός χάρτης από τον χειρουργό για την εντόπιση σταθερών ανατομικών οδηγών σημείων, που θα τον βοηθήσουν στην εντόπιση ζωτικής σημασίας δομών, και στην καλύτερη οργάνωση της χειρουργικής επέμβασης στην βάση κρανίου, το προσωπικό κρανίου και την άνω τραχηλική χώρα προκειμένου να αποφευχθούν σοβαρές διεγχειρητικές επιπλοκές, όπως τρώση νεύρου ή αγγείου.