Συγκριτική μελέτη της επίδρασης της χαμηλής έναντι της συνήθους συγκέντρωσης νατρίου στο διάλυμα αιμοκάθαρσης στην περιπατητική αρτηριακή πίεση ασθενών με υπέρταση κατά τη διάρκεια της αιμοκάθαρσης

Abstract

Intradialytic hypertension (IDH) is associated with increased cardiovascular events and mortality, with patients exhibiting higher 48-hour blood pressure (BP) levels compared to those without this condition. Volume and sodium excess is considered a major contributor to the development of IDH. Moreover, arterial stiffness and sympathetic nervous system (SNS) overactivation are also important factors implicated in this phenomenon. Patients with IDH show higher ambulatory aortic BP and arterial stiffness parameters, as well as increased BP variability (BPV), which are strong predictors of adverse outcomes in dialysis patients. Our aim was to assess the effect of low (137 mEq/L) versus standard (140 mEq/L) dialysate sodium concentration on 48-hour brachial and aortic BP, arterial stiffness parameters, and BPV in patients with IDH, aiming to understand the impact of non-pharmacological BP-lowering interventions in this high-risk population. In this randomized, single-blind, cross-over study, 29 patients with IDH underwent four hemodialysis sessions with low (137 mEq/L) dialysate sodium followed by four sessions with standard (140 mEq/L) dialysate sodium, or vice versa, depending on the randomization arm. Ambulatory BP measurements during a complete intra- and inter-dialytic interval were performed from the start of the fourth session on each dialysate sodium concentration. We examined mean 48-hour systolic/diastolic BP (SBP/DBP), pre-/post-dialysis and intradialytic BP, pre-dialysis weight, interdialytic weight gain (IDWG), and lung ultrasound B lines. Additionally, we assessed mean 48-hour aortic BP, pre-/post-dialysis, and intradialytic aortic BP and arterial stiffness indices, during the various time-intervals of the 48-hour period. To assess the effect on short term BPV, indices during the 48-hour, 24-hour, day-time and night-time periods were also calculated. Mean 48-hour SBP/DBP were significantly lower with low compared to standard dialysate sodium concentration (137.6±17.0/81.4±13.7 with low vs 142.9±14.5/84.0±13.9 mmHg with standard dialysate sodium, p=0.005/p=0.007 respectively); SBP/DBP levels were also significantly lower during the 44-hour and different 24-hour periods. Low dialysate sodium significantly reduced post-dialysis (SBP/DBP: 150.3±22.3/91.2±15.1 with low vs 166.6±17.3/94.5±14.9 mmHg with standard dialysate sodium, p<0.001/p=0.134 respectively) and intradialytic (141.4±18.0/85.0±13.4 with low vs 147.5±13.6/88.1±12.5 mmHg with standard dialysate sodium, p=0.034/p=0.013, respectively) BP compared with standard dialysate sodium. Pre-dialysis weight, IDWG and pre-dialysis US-B lines were also significantly decreased with low dialysate sodium. Moreover, mean 48-hour aortic SBP/DBP were significantly lower with low versus standard dialysate sodium (124.1±16.4/83.0±14.1 vs 128.5±12.9/85.8±14.1 mmHg, p=0.013/p=0.0076 respectively). Low dialysate sodium also significantly reduced pre-dialysis aortic SBP (126.4±17.4 vs 135.6±18.6 mmHg, p=0.044) and post-dialysis aortic SBP (137.0±20.0 vs 147.9±18.1 mmHg, p=0.01). All wave reflection indices were numerically lower with low dialysate sodium; among them, heart rate-adjusted augmentation index [AIx(75)] was significantly lower during the 48-hour (26.3±6.7 vs 27.7±5.8%, p=0.03), as well as 44-hour, day-time and intradialytic periods. Low dialysate sodium resulted in decreased 48-hour pulse wave velocity (PWV) (9.9±2.5 vs 10.1±2.6 m/sec, p=0.008); similar differences for PWV were observed during all examined time-intervals. In addition, all 48-hour systolic BPV indices examined showed non-significant differences between low and standard dialysate sodium (SBP-SD: 16.99±5.39 vs. 16.98±4.33mmHg, p=0.982; SBP-wSD: 15.93±5.02 vs. 16.12±4.16 mmHg, p=0.769; SBP-ARV: 11.99±3.67 vs. 11.45±3.35 mmHg, p=0.392; SBP-CV: 12.36±3.65 vs. 11.92±3.18%, p=0.302, with low vs. standard dialysate sodium, respectively). Diastolic BPV indices were numerically, but not statistically, lower with low dialysate sodium. Overall, significant differences were observed in some comparisons with a trend for lower BPV during day-time 2 and higher BVP during night-time 2 with low dialysate sodium. Low dialysate sodium concentration significantly reduced 48-hour ambulatory brachial and aortic BP, as well as arterial stiffness parameters, compared to standard dialysate sodium in patients with IDH. These findings support low dialysate sodium as a major non-pharmacologic approach for BP management in IDH patients. However, low dialysate sodium concentration did not affect BPV levels in this population. Future research should explore alternative interventions to further reduce BP and BPV in this high-risk population.

Οι ασθενείς με υπέρταση κατά την αιμοκάθαρση (IDH) εμφανίζουν υψηλότερο καρδιαγγειακό κίνδυνο συγκριτικά με ασθενείς που εμφανίζουν το φυσιολογικό πρότυπο της πτώσης της αρτηριακής πίεσης (ΑΠ) κατά την αιμοκάθαρση, γεγονός που πιθανά οφείλεται, τουλάχιστον εν μέρει, στα υψηλότερα επίπεδα 48ωρης περιπατητικής ΑΠ που εμφανίζουν. Η περίσσεια νατρίου και ύδατος θεωρείται καθοριστικός παράγοντας στην ανάπτυξη του φαινομένου. Εκτός από αυτή, η αυξημένη αρτηριακή σκληρία και η υπερδραστηριότητα του συμπαθητικού νευρικού συστήματος (ΣΝΣ) έχουν προταθεί επίσης ως μηχανισμοί που συμβάλλουν σημαντικά στην παθογένεια του φαινομένου της IDH, αποτελώντας επιπλέον ισχυρούς προγνωστικούς παράγοντες δυσμενών καρδιαγγειακών εκβάσεων σε ασθενείς υπό αιμοκάθαρση. Σκοπός της παρούσας διδακτορικής διατριβής ήταν να εξετάσει την επίδραση της χαμηλής (137 mEq/L) σε σύγκριση με τη συνήθη (140 mEq/L) συγκέντρωση νατρίου του διαλύματος αιμοκάθαρσης στη 48ωρη περιπατητική ΑΠ στο επίπεδο της βραχιονίου αρτηρίας. Δευτερεύοντες στόχοι ήταν η αξιολόγηση των επιδράσεων στην περιπατητική αορτική ΑΠ, τις παραμέτρους αρτηριακής σκληρίας και τη βραχυπρόθεσμη μεταβλητότητα ΑΠ. Σε αυτή τη μονή-τυφλή, τυχαιοποιημένη κλινική δοκιμή διασταυρούμενης σειράς (cross-over), συμμετείχαν 29 ασθενείς με IDH, οι οποίοι τυχαιοποιήθηκαν να υποβληθούν σε 4 συνεδρίες με χαμηλή (137 mEq/L) και ακολούθως σε 4 συνεδρίες με συνήθη (140 mEq/L) συγκέντρωση νατρίου διαλύματος αιμοκάθαρσης ή αντίστροφα. Στο τέλος κάθε περιόδου με τη διαφορετική συγκέντρωση νατρίου, οι ασθενείς υποβλήθηκαν σε 48ωρη περιπατητική καταγραφή ΑΠ. Βάσει αυτής αξιολογήθηκαν η μέση 48ωρη, βραχιόνια και αορτική, ΑΠ, η προ/μετα-αιμοκάθαρσης και ενδοδιαλυτική ΑΠ, το σωματικό βάρος προ-αιμοκάθαρσης, η μεσοδιαλυτική αύξηση βάρους (IDWG), καθώς και ο συνολικός αριθμός US-B lines με υπερηχογράφημα πνευμόνων. Επίσης υπολογίστηκαν οι δείκτες ανάκλασης του σφυγμικού κύματος και της αρτηριακής σκληρίας, καθώς και παράμετροι μεταβλητότητας της ΑΠ με επικυρωμένους τύπους. Η διδακτορική αυτή διατριβή είχε πολλά σημαντικά ευρήματα. Η µέση 48ωρη συστολική ΑΠ (ΣΑΠ) και διαστολική ΑΠ (ΔΑΠ) ήταν σημαντικά χαμηλότερες µε τη χαμηλή συγκριτικά µε τη συνήθη συγκέντρωση νατρίου του διαλύματος (137,6±17,0/81,4±13,7 έναντι 142,9±14,5/84,0±13,9 mmHg, p=0,005/p=0,007, αντίστοιχα). Παρομοίως, τα επίπεδα ΣΑΠ/ΔΑΠ ήταν σημαντικά χαμηλότερα με τη χαμηλή συγκέντρωση νατρίου κατά τη διάρκεια του 44ωρου και των αντίστοιχων 24ωρων περιόδων. Επιπλέον, η ΣΑΠ/ΔΑΠ μετά την αιμοκάθαρση (150,3±22,3/91,2±15,1 έναντι 166,6±17,3/94,5±14,9 mmHg, p<0,001/p=0,134) και η ενδοδιαλυτική ΣΑΠ/ΔΑΠ (141,4±18,0/85,0±13,4 έναντι 147,5±13,6/88,1±12,5 mmHg, p=0,034/p=0,013) μειώθηκαν σημαντικά με τη χαμηλή συγκριτικά με τη συνήθη συγκέντρωση νατρίου διαλύματος. Το βάρος προ-αιμοκάθαρσης, η IDWG και ο αριθμός των US-B lines μειώθηκαν επίσης σημαντικά με τη χαμηλή συγκέντρωση νατρίου. Επιπρόσθετα, η µέση 48ωρη αορτική ΣΑΠ/ΔΑΠ ήταν σημαντικά χαμηλότερη µε τη χαμηλή συγκριτικά µε τη συνήθη συγκέντρωση νατρίου διαλύματος (124,1±16,4/83,0±14,1 έναντι 128,5±12,9/85,8±14,1 mmHg, p=0,013/p=0,0076 αντίστοιχα). Το χαμηλό νάτριο μείωσε επίσης σημαντικά την προ-αιμοκάθαρσης αορτική ΣΑΠ (126,4±17,4 έναντι 135,6±18,6 mmHg, p=0,044) και τη μετα-αιμοκάθαρσης αορτική ΣΑΠ (137,0±20,0 έναντι 147,9±18,1 mmHg, p=0,01). Όλοι οι δείκτες ανάκλασης του σφυγμικού κύματος ήταν αριθμητικά χαμηλότεροι με το διάλυμα χαμηλού νατρίου. Μεταξύ αυτών, ο σταθμισμένος για την καρδιακή συχνότητα δείκτης ενίσχυσης [AIx(75)] ήταν σημαντικά χαμηλότερος κατά τη 48ωρη (26,3±6,7 έναντι 27,7±5,8%, p=0,03), καθώς και κατά τη 44ωρη, ημερήσια και ενδοδιαλυτική περίοδο. Επίσης, το διάλυμα χαμηλής συγκέντρωσης νατρίου οδήγησε σε μειωμένη 48ωρη ταχύτητα σφυγμικού κύματος (PWV) (9,9±2,5 έναντι 10,1±2,6 m/sec, p=0,008). Παρόμοιες στατιστικά σημαντικές διαφορές στην PWV παρατηρήθηκαν στις περισσότερες χρονικές περιόδους που εξετάστηκαν. Όσον αφορά στη μεταβλητότητα της ΑΠ, οι δείκτες μεταβλητότητας της ΣΑΠ κατά το 48ωρο διάστημα δεν διέφεραν σημαντικά μεταξύ των δύο συγκεντρώσεων νατρίου (ΣΑΠ-SD: 16,99±5,39 vs 16,98±4,33 mmHg, p=0,982, ΣΑΠ-wSD: 15,93±5,02 vs 16,12±4,16 mmHg, p=0,769, ΣΑΠ-CV: 12,36±3,65 έναντι 11,92±3,18%, p=0,302 και ΣΑΠ-ARV: 11,99±3,67 vs 11,45±3,35 mmHg, p=0,392). Αντίστοιχα, τα επίπεδα των δεικτών μεταβλητότητας της ΔΑΠ κατά τη διάρκεια ολόκληρης της 48ωρης περιόδου ήταν αριθμητικά, αλλά όχι στατιστικά, χαμηλότερα με τη χρήση της χαμηλής σε σχέση με τη συνήθη συγκέντρωση νατρίου του διαλύματος. Τέλος, παρατηρήθηκαν ορισμένες σημαντικές διαφορές σε κάποιες περαιτέρω συγκρίσεις κατά τα επιμέρους διαστήματα, οι οποίες ανέδειξαν μία τάση για χαμηλότερη μεταβλητότητα ΑΠ κατά τη 2η ημέρα και υψηλότερη μεταβλητότητα ΑΠ κατά τη 2η νύχτα με τη χαμηλή συγκέντρωση νατρίου του διαλύματος. Συμπερασματικά, η παρούσα διδακτορική διατριβή έδειξε ότι η χαμηλή σε σύγκριση με τη συνήθη συγκέντρωση νατρίου στο διάλυμα αιμοκάθαρσης σχετίζεται με σημαντικά χαμηλότερα επίπεδα 48ωρης περιπατητικής, βραχιόνιας και αορτικής, ΑΠ, καθώς και μείωση των δεικτών αρτηριακής σκληρίας σε ασθενείς με IDH. Τα ευρήματα αυτά υποστηρίζουν τη χαμηλή συγκέντρωση νατρίου του διαλύματος αιμοκάθαρσης ως μια σημαντική μη φαρμακολογική παρέμβαση για τη διαχείριση της αρτηριακής υπέρτασης στον πληθυσμό αυτό. Αντίθετα, η χαμηλή συγκέντρωση νατρίου δεν επηρέασε τη βραχυπρόθεσμη μεταβλητότητα της ΑΠ, υποδεικνύοντας ότι οι διάφορες στρατηγικές μείωσης της ΑΠ δεν έχουν την ίδια επίδραση στην ΑΠ και τη μεταβλητότητας αυτής. Μελλοντικές μελέτες χρειάζεται να εξετάσουν το πιθανό κλινικό όφελος της βελτίωσης της ΑΠ και της αρτηριακής σκληρίας από αυτή τη μη φαρμακολογική παρέμβαση, αλλά και να αξιολογήσουν εναλλακτικές παρεμβάσεις, οι οποίες να στοχεύουν αποτελεσματικά στη μείωση της ΑΠ και της μεταβλητότητάς της σε ασθενείς με IDH.