Ανάπτυξη και πιλοτική δοκιμή βοηθήματος λήψης αποφάσεων για ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2: μελέτη μεικτών μεθόδων σε πολλαπλά στάδια

Abstract

Aim: Development and pilot testing of a decision aid tool for patients with type 2 diabetes mellitus. Methods: A multi-stage mixed methods study was conducted. The first stage included a survey study to determine which treatment outcomes and medication attributes are considered important by patients and clinicians for therapeutic decisions in type 2 diabetes. The second stage included a systematic review and network meta-analysis to assess the comparative efficacy and safety of antidiabetic drugs. The third stage included the development and pilot testing of a decision aid for T2DM. Results: Based on data from 6556 patients with T2DM and 363 clinicians in the survey study, patients were more likely than clinicians to rate prevention of diabetic eye disease, sexual dysfunction, amputation, and stroke as important. Clinicians were more likely than patients to rate reduction in HbA1c, body weight, all-cause mortality, and risk for hypoglycemia. Compared with clinicians, patients were less concerned about drug cost, but more concerned about route of administration and need for less frequent glucose self-monitoring. In the second stage, data from 453 studies assessing 21 antidiabetic interventions (320,474 patients with T2DM) given as monotherapies, add-on to metformin-based therapies (296 trials), or as monotherapies versus add-on to metformin therapies (23 trials) were included. No differences were evident between treatments in drug-naive patients at low cardiovascular risk. Treatment with specific GLP -1 receptor agonists and insulin regimens added to metformin-based background therapy was associated with greater reductions in HbA1c level. In patients at low cardiovascular risk receiving metformin-based background treatment (298 trials), no clinically meaningful differences between treatments for mortality and vascular outcomes were evident. In patients at increased cardiovascular risk receiving metformin-based background therapy (21 trials), treatment with oral semaglutide, empagliflozin, liraglutide, extended-release exenatide, and dapagliflozin reduced all-cause mortality. Oral semaglutide, empagliflozin, and liraglutide also reduced cardiovascular mortality, while subcutaneous semaglutide and dulaglitide reduced odds of stroke. Treatment with SGLT -2 inhibitors reduced hospitalization for heart failure and end-stage renal disease. Subcutaneous semaglutide increased odds of diabetic retinopathy, while canagliflozin increased odds of amputation. In the third stage, the developed decision aid reduced patients’ decisional conflict, and improved knowledge and patients’ and clinicians’ satisfaction. Conclusions: The development and pilot testing of decision aid for the treatment of T2DM was associated with improved decision-making process. Future evaluation in a randomized controlled trial will further elucidate its effectiveness in clinical practice.

Σκοπός: Ανάπτυξη και πιλοτική δοκιμή ενός βοηθήματος λήψης αποφάσεων για τη θεραπεία του σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 (ΣΔτ2). Μέθοδοι: Διενέργεια μελέτης μεικτών μεθόδων σε πολλαπλά στάδια. Το πρώτο στάδιο περιελάμβανε τη διεξαγωγή έρευνας ερωτηματολογίου με σκοπό τον προσδιορισμό των εκβάσεων και των χαρακτηριστικών των φαρμακευτικών επιλογών που θεωρούνται σημαντικές από τους ασθενείς και τους ιατρούς κατά την λήψη θεραπευτικών αποφάσεων στον ΣΔτ2. Το δεύτερο στάδιο περιελάμβανε μια συστηματική ανασκόπηση και μετα-ανάλυση δικτύου για την αξιολόγηση της συγκριτικής αποτελεσματικότητας και ασφάλειας των αντιδιαβητικών φαρμάκων. Το τρίτο στάδιο περιελάμβανε τον σχεδιασμό και πιλοτική δοκιμή ενός βοηθήματος λήψης αποφάσεων για τη θεραπεία του ΣΔτ2. Αποτελέσματα: Με βάση τα δεδομένα από 6556 ασθενείς με ΣΔτ2 και 363 ιατρούς, οι ασθενείς ήταν πιο πιθανό από τους ιατρούς να αξιολογήσουν ως κλινικά σημαντικές εκβάσεις την πρόληψη της διαβητικής αμφιβληστροειδοπάθειας, της σεξουαλικής δυσλειτουργίας, του ακρωτηριασμού και του εγκεφαλικού επεισοδίου. Αντιθέτως, οι ιατροί ήταν πιο πιθανό από τους ασθενείς να αξιολογήσουν ως σημαντικές εκβάσεις τη μείωση της γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης, του σωματικού βάρους, της ολικής θνησιμότητας και του κινδύνου για υπογλυκαιμία. Σε σύγκριση με τους γιατρούς, οι ασθενείς ανησυχούσαν λιγότερο για το κόστος του φαρμάκου αλλά περισσότερο για την οδό χορήγησης και την ανάγκη τακτικού αυτοελέγχου των επιπέδων γλυκόζης. Στο δεύτερο στάδιο, συμπεριλήφθηκαν δεδομένα από 453 μελέτες που αξιολογούσαν 21 αντιδιαβητικές παρεμβάσεις (320.474 ασθενείς με ΣΔ2) χορηγούμενες ως μονοθεραπεία, ως πρόσθετη θεραπεία σε αγωγή με βάση τη μετφορμίνη (296 μελέτες) ή ως μονοθεραπεία έναντι πρόσθετης θεραπείας σε αγωγή με μετφορμίνη (23 μελέτες). Δεν παρατηρήθηκαν διαφορές μεταξύ των παρεμβάσεων σε ασθενείς χωρίς προηγούμενη αντιδιαβητική αγωγή με χαμηλό καρδιαγγειακό κίνδυνο. Η προσθήκη θεραπείας με συγκεκριμένους αγωνιστές των GLP-1 υποδοχέων και σχήματα ινσουλίνης συσχετίστηκε με μεγαλύτερη μείωση των επιπέδων της γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης σε ασθενείς που λάμβαναν αγωγή βασισμένη στη μετφορμίνη. Σε ασθενείς με χαμηλό καρδιαγγειακό κίνδυνο που λάμβαναν θεραπεία βασισμένη στη μετφορμίνη (298 μελέτες), δεν παρατηρήθηκαν κλινικά σημαντικές διαφορές μεταξύ των παρεμβάσεων στη θνησιμότητα και στις αγγειακές εκβάσεις. Σε ασθενείς με αυξημένο καρδιαγγειακό κίνδυνο που λάμβαναν θεραπεία βασισμένη στη μετφορμίνη (21 μελέτες), η θεραπεία με από του στόματος σεμαγλουτίδη, εμπαγλιφλοζίνη, λιραγλουτίδη, εξενατίδη παρατεταμένης αποδέσμευσης και δαπαγλιφλοζίνη μείωσε την ολική θνησιμότητα. Η από του στόματος σεμαγλουτίδη, εμπαγλιφλοζίνη και λιραγλουτίδη μείωσαν επίσης την καρδιαγγειακή θνησιμότητα, ενώ η υποδόρια σεμαγλουτίδη και η ντουλαγλιτίδη μείωσαν την επίπτωση του εγκεφαλικού επεισοδίου. Η θεραπεία με SGLT-2 αναστολείς μείωσε τόσο τη νοσηλεία για καρδιακή ανεπάρκεια όσο και τη νεφρική νόσο τελικού σταδίου. Η υποδόρια σεμαγλουτίδη αύξησε την επίπτωση της διαβητικής αμφιβληστροειδοπάθειας, ενώ η καναγλιφλοζίνη αύξησε την επίπτωση του ακρωτηριασμού. Στο τρίτο στάδιο, το σχεδιασμένο βοήθημα απόφασης μείωσε τη σύγκρουση κατά την λήψη αποφάσεων και βελτίωσε τη γνώση και την ικανοποίηση τόσο των ασθενών όσο και των ιατρών. Συμπεράσματα: Ο σχεδιασμός και η πιλοτική δοκιμή του βοηθήματος λήψης αποφάσεων για τη θεραπεία του ΣΔτ2 βελτίωσε τη διαδικασία λήψης αποφάσεων. Η μελλοντική αξιολόγησή του σε μια τυχαιοποιημένη κλινική δοκιμή μπορεί να αποσαφηνίσει περαιτέρω την αποτελεσματικότητά του στην κλινική πράξη.