Αντιμετώπιση κρίσης ουρικής αρθρίτιδας σε νοσηλευόμενους ασθενείς

Abstract

The management of acute gout in the hospital setting may be challenging since most patients are elderly with multiple unstable comorbidities. However, there are no prospective clinical trials for hospitalized patients with gout to guide optimal management. Evidence indicates that steroids or adrenocorticotropic hormone (ACTH) may be similarly effective and safe therapeutic options for these patients. This study aimed at directly comparing the efficacy and safety of ACTH vs betamethasone for the treatment of gout in hospitalized patients. This is the first prospective clinical trial for hospitalized patients with gout. A randomized, open label study was designed to assess the efficacy and safety of a single intramuscular injection of either ACTH or betamethasone in hospitalized patients with acute gout. Primary efficacy endpoints were the change in intensity of pain as recorded using a Visual Analogue Scale (VAS) at baseline compared to 24 h(ΔVAS24h), and 48 h (ΔVAS48h). Moreover, the effects of both treatments on the hypothalamic–pituitary–adrenal (HPA) axis, glucose and lipid homeostasis, bone metabolism, electrolytes and renal function were also assessed. A total of 38 patients were recruited. Both treatments were highly effective. The mean ± SE ΔVAS24h andΔVAS48h for ACTH was 4.48 ± 0.29 and 5.58± 0.26, respectively. The mean± SEΔVAS24h and ΔVAS48h for betamethasone was 4.67 ± 0.32 and 5.67± 0.28,respectively. Direct comparison between the two groups at 24 h and 48 h did not show statistically significant differences. Both treatments were well tolerated and safe. The effects on all metabolic parameters were mostly minimal and transient for both treatments. However, ACTH may affect less the HPA axis and bone metabolism compared to betamethasone. Overall, ACTH and betamethasone are both effective and safe for the management of acute gout in hospitalized patients, but ACTH may associate with less disturbance of the HPA axis and bone metabolism. Therefore, these data support the use of both drugs as first line treatments for hospitalized patients with gout.

Η ουρική αρθρίτιδα είναι μία από τις πιο συνηθισμένες μορφές φλεγμονώδους αρθρίτιδας, ειδικά στον δυτικό κόσμο. Παρ’ όλη την σημαντική πρόοδο στην θεραπεία άλλων φλεγμονωδών αρθρίτιδων, όπως η ρευματοειδής αρθρίτιδα, η θεραπεία της οξείας ουρικής αρθρίτιδας δεν έχει αλλάξει σημαντικά κατά τις τελευταίες δεκαετίες. Η θεραπεία της οξείας ουρικής αρθρίτιδας βασίζεται κυρίως στη χρήση μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων (ΜΣΑΦ), κολχικίνης και στεροειδών, φαρμακευτικοί παράγοντες οι οποίοι έχουν αποδειχθεί εξαιρετικά αποτελεσματικοί στη θεραπεία της ουρικής αρθρίτιδας επί σειρά ετών. Ωστόσο, η ουρική αρθρίτιδα συχνά συνυπάρχει με άλλες νόσους που μπορούν να αυξήσουν τον κίνδυνο για παρενέργειες από τις συμβατικές θεραπευτικές επιλογές, όπως τα ΜΣΑΦ και η κολχικίνη. Για παράδειγμα, οι ασθενείς με ουρική αρθρίτιδα συχνά πάσχουν από υπέρταση ή καρδιαγγειακές παθήσεις, που καθιστούν τη χρήση ΜΣΑΦ δύσκολη. Από την άλλη, η νεφρική δυσλειτουργία, η οποία είναι συνηθισμένη σε ασθενείς με ουρική αρθρίτιδα, μπορεί να περιπλέξει τη χρήση της κολχικίνης. Υπάρχουν ορισμένες ομάδες ασθενών με οξεία ουρική αρθρίτιδα, όπως οι νοσηλευόμενοι, οι οποίοι αντιμετωπίζουν επιπλέον δυσκολίες κατά την επιλογή θεραπείας, συμπεριλαμβανομένης της κλινικής αστάθειας και της δυσανεξίας στα ΜΣΑΦ και την κολχικίνη. Υπάρχει έλλειψη δεδομένων σχετικά με τις θεραπευτικές επιλογές για νοσηλευόμενους ασθενείς με οξεία ουρική αρθρίτιδα, ενώ οι διαθέσιμες μελέτες περιλαμβάνουν στην πλειονότητά τους αναδρομική αξιολόγηση των στοιχείων αποτελεσματικότητας. Αρκετές κλινικές μελέτες έχουν δείξει ότι η φλοιoεπινεφριδιοτρόπος ορμόνη (ACTH) έχει συγκρίσιμη αποτελεσματικότητα με τις τυπικές θεραπευτικές επιλογές όπως τα ΜΣΑΦ καιτα στεροειδή. Σε τοπικό επίπεδο (Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο Πατρών και Γενικό Νοσοκομείο Άγιος Ανδρέας) η ACTH αποτελεί θεραπευτική επιλογή πρώτης γραμμής για τους νοσηλευόμενους ασθενείς επί σειρά ετών. Η αποτελεσματικότητα της επιλογής αυτής έχει επιβεβαιωθεί από την αναδρομική ανάλυση μεγάλου όγκου κλινικών δεδομένων. Στην παρούσα προοπτική μελέτη συγκρίνεται η ACTH έναντι των γλυκοκορτικοειδών (βηταμεθαζόνης) σε νοσηλευόμενους ασθενείς με οξεία ουρική αρθρίτιδα σχετικά με (1) την κλινική αποτελεσματικότητα (2) την ασφάλεια και (3) τις επιδράσεις στον άξονα υποθαλάμου-υπόφυσης-επινεφριδίων (HPA), στην ομοιόσταση γλυκόζης, λιπιδίων και ηλεκτρολυτών, στον μεταβολισμό των οστών, και της νεφρικής λειτουργίας. Με βάση τα αποτελέσματα, αμφότερες οι θεραπείες ήταν εξαιρετικά αποτελεσματικές. Η αλλαγή στην ένταση του πόνου μεταξύ της έναρξης της θεραπείας και μετά από παρέλευση 24 h (ΔVAS24h) και 48 h (ΔVAS48h) δεν έδειξε στατιστικά σημαντικές διαφορές. Επιπλέον, αμφότερες οι θεραπείες ήταν καλά ανεκτές και ασφαλείς. Οι επιδράσεις σε όλες τις μεταβολικές παραμέτρους ήταν ως επί το πλείστον ελάχιστες και παροδικές και για τις δύο θεραπείες. Ωστόσο, η ACTH φαίνεται να επηρεάζει λιγότερο τον άξονα HPA και τον μεταβολισμό των οστών σε σύγκριση με τη βηταμεθαζόνη. Συνεπώς,τα αποτελέσματα της παρούσας μελέτης υποστηρίζουν τη χρήση και των δύο φαρμάκων ως θεραπείες πρώτης γραμμής για νοσηλευόμενους ασθενείς με ουρική αρθρίτιδα.