Διερεύνηση των πρακτικών του τέλους της ζωής και του κόστους σε μονάδα εντατικής θεραπείας

Abstract

Introduction: Limiting non-beneficial life support interventions, either by withholding or withdrawing them, is a widespread practice in ICUs worldwide. Their association with patient clinical characteristics and healthcare costs in the ICU needs further scientific evidence. Purpose of the study: To investigate end-of-life practices, their association with patient clinical data and the cost of care in the adult ICU. Material and methods: All patients admitted to the general ICU of a hospital in Greece in a two-year (2019-2021) prospective study. Data collection included patient demographic and clinical variables, data on decisions to limit non-beneficial interventions, and ICU variables and financial data. Patients were followed up to 60 days after ICU admission. Correlations of the data collected between patients with and without limitation decisions were performed. Results: Of the 454 patients in the sample, 164 (36.1%) were treated with limitations of non-beneficial interventions. In all patients, withholding and withdrawal of interventions were applied in 123 (27.0%) and 41 (9.0%) patients, respectively. Patients with limitation decisions had overall 60 day in-hospital mortality (35.1%), were predominantly male (66.5%), were associated with older age (median [IQR], 70[14] years vs. 62[22] years, p<0.001), higher disease severity score (median [IQR], APACHE IV 71[42] vs. 50[31], p<0.001), a longer length of stay (median [IQR], 7 [13] days vs. 4.5 [11] days, p<0.001), the worse prognosis of death (median [IQR], APACHE IV PDR 48.9 [31.9] vs. 17, 35 [27.2], p<0.001) increased number of chronic diseases (p<0.005) and lower average nursing workload (median [IQR], NAS 64.32 [9.56] vs. 69.9 [10.5], p<0.001). All cost categories and the mean total cost per patient were higher than for patients without limitation (mean [SD] €9247.79 [9582.97] vs. €8029.46 [10490.42], p<0.004); mean daily costs did not differ between groups, p<0.716). However, changing the model of care after the limitation to comfort interventions, post-decision mean daily cost category were reduced compared to cost before the limitation decision (p<0.001).Conclusions: Changing the model of care by health professionals and health policy stakeholders can help to allocate available resources better and motivate the development of policies focused on dignity at the end of life.

Εισαγωγή: Ο περιορισμός των μη ωφέλιμων παρεμβάσεων υποστήριξης της ζωής, είτε με τη μη κλιμάκωση είτε με την απόσυρση, είναι μια διαδεδομένη πρακτική παγκοσμίως στις ΜΕΘ. Η συσχέτιση τους με τα κλινικά χαρακτηριστικά των ασθενών και το κόστος υγειονομικής περίθαλψης στη ΜΕΘ χρειάζεται περαιτέρω επιστημονική τεκμηρίωση. Σκοπός της μελέτης: Η διερεύνηση των πρακτικών του τέλους της ζωής, η συσχέτιση τους με τα κλινικά δεδομένα των ασθενών και το κόστος περίθαλψης στη ΜΕΘ ενηλίκων.Υλικό και μέθοδοι: Όλοι οι ασθενείς που εισήχθησαν στη γενική ΜΕΘ ενός νοσοκομείου στην Ελλάδα σε μια διετή (2019-2021) προοπτική μελέτη. Η συλλογή δεδομένων περιελάμβανε δημογραφικές και κλινικές μεταβλητές των ασθενών, δεδομένα σχετικά με τις αποφάσεις περιορισμού μη ωφέλιμων παρεμβάσεων, μεταβλητές και οικονομικά δεδομένα της ΜΕΘ. Οι ασθενείς παρακολουθήθηκαν μέχρι 60 ημέρες από την είσοδο τους στη ΜΕΘ. Πραγματοποιήθηκαν συσχετίσεις των δεδομένων που συλλέχθηκαν μεταξύ ασθενών με και χωρίς αποφάσεις περιορισμού. Αποτελέσματα: Από τους 454 ασθενείς του δείγματος στους 164 (36,1%) εφαρμόστηκαν περιορισμοί μη ωφέλιμων παρεμβάσεων. Στο σύνολο των ασθενών η μη κλιμάκωση και η απόσυρση παρεμβάσεων εφαρμόστηκε στους 123 (27,0%) και 41 (9,0%) αντίστοιχα. Οι ασθενείς με αποφάσεις περιορισμού εμφάνισαν συνολική νοσοκομειακή θνητότητα (35,1%), ήταν κυρίως άνδρες (66,5%), σχετίζονταν με μεγαλύτερη ηλικία (median [IQR]), 70[14] έτη έναντι 62[22]έτη, p<0,001), μεγαλύτερη βαθμολογία βαρύτητας νόσου (median [IQR], APACHE IV 71[42] έναντι 50 [31], p<0,001), μεγαλύτερη διάρκεια παραμονής (median [IQR], 7 [13] ημέρες έναντι 4,5 [11] ημέρες, p<0,001), χειρότερη πρόγνωση θανάτου (median [IQR], APACHE IV PDR 48,9 [31,9] έναντι 17,35 [27,2], p<0,001), αυξημένο αριθμό χρονίων νόσων (p<0,005) και μικρότερο μέσο νοσηλευτικό φόρτο εργασίας (NAS) (median [IQR], 64,32 [9,56] έναντι 69,9 [10,5], p<0,001). Όλες οι κατηγορίες κόστους και το μέσο συνολικό κόστος ανά ασθενή ήταν υψηλότερο από των ασθενών χωρίς περιορισμό (mean [SD] 9247,79 [9582,97] € έναντι 8029,46 [10490,42] €, p<0,004), το μέσο ημερήσιο κόστος δε διέφερε μεταξύ των ομάδων, p<0,716). Ωστόσο, αλλάζοντας το μοντέλο φροντίδας μετά τον περιορισμό σε παρεμβάσεις ανακούφισης, το μέσο ημερήσιο κόστος μειώθηκε σε σύγκριση με το κόστος πριν από την απόφαση (p<0,001).Συμπεράσματα: Η αλλαγή του μοντέλου φροντίδας από τους επαγγελματίες υγείας και τους εμπλεκόμενους σε θέματα πολιτικής της υγείας, μπορεί να συμβάλλει στην καλύτερη κατανομή των διαθέσιμων πόρων και να αποτελέσει κίνητρο για την ανάπτυξη πολιτικών με εστίαση στην αξιοπρέπεια στο τέλος της ζωής.