Η χρήση της εξατομικευμένης ιατρικής στην αλλεργική ρινίτιδα της παιδικής ηλικίας

Abstract

BACKGROUND: Allergic rhinitis presents with a variety of clinical phenotypes. However, disease phenotyping based on the number of allergic sensitizations (mono-sensitized vs poly-sensitized) has been the subject of study in recent years. Thus, polysensitization has been shown to be associated with more severe disease. However, the degree to which the level of sensitization is related to the variability of clinical disease is not known. Athens, as a Mediterranean city, presents a wide variety of pollen grains in the atmosphere. Nevertheless, official aerobiological data from the basin have been absent for many years, a fact that deprives the clinician and the patient of the knowledge of the current pollination, especially in an area with overlapping pollination periods and therefore more difficult diagnostic access. Allergic rhinitis is often underestimated even though sufferers often have an affected quality of life. Although there are therapeutic algorithms for allergic rhinitis depending on the severity of the disease, many patients based on "real life" studies do not respond to treatment and there are not a few who do not comply with the treatment recommended by the treating physician. AIMS: In the context of the most personalized approach to allergic rhinitis, the present study includes three distinct purposes: to search for phenotypic differences between mono and poly-sensitized patients with allergic rhinitis in order to find clinical differences related to the degree of sensitization, to identify and record the most frequently occurring allergenic pollens in the atmosphere of Attica and to find if new allergens exist, to evaluate the effectiveness of nasal washes (a natural product with a hypertonic solution of seawater enriched with seaweed and dexpanthenol) as an adjunctive treatment to the already recommended treatment for allergic rhinitis in children using individualized means of monitoring, such as validated tools monitoring as well as pollen diaries via mobile applications.MATERIAL-METHOD:1st part: 565 patients diagnosed with allergic rhinitis were included. Based on the answers to a self-completed electronic questionnaire, the patients were classified into mono-(N=155) and poly-sensitized (N=410), while the interaction of the degree of sensitization and the clinical symptoms of the disease, co-morbidity and the duration of the disease. In addition, patients were categorized into mono-oligo- and poly-sensitized (ie, 1, 2–3, >3 sensitizations), in order to assess the effect of sensitizationon clinical disease variability.2nd part: A 24-hour Burkard-type 7-day volumetric pollen collector with constant air volume suction of 10 l/min was used to trap pollen. The pollen collector was placed on the roof of the "Attiko" Hospital at a height of 17 meters from the ground, 9 km from the center of Athens. The study took place from 1-3-2018 to 30-9-2018. The pollen grains were identified to the taxa level and counted under a common Olympus microscope. Pollen or seed concentrations (grains/m3) were plotted as a 10-day moving average, followed by the calculation of the main pollination period of the most common allergenic pollens.3rd part: Children and adolescents with allergic rhinitis were divided into two groups, the "active" and the "control group" according to whether they wished to receive nasal irrigation with a hypertonic solution as an additional treatment to their already existing treatment for allergic rhinitis. Disease control and therefore the effectiveness of additional treatment was assessed using rhinitis-asthma questionnaires (CARAT/CARATkids), the application (MASK/Allergy Diary) as well as the Total Symptom+ Medicine Score, TSMS). RESULTS: Poly-sensitized patients had statistically significantly more frequent ocular pruritus (64% vs. 44%, p=0.001), higher number of ocular symptoms (p=0.005), pruritus related symptoms (p=0.036), and overall number of symptoms (p= 0.007) compared to mono-sensitized. Poly-sensitized adults more often reported wheezing (27% vs 14%, p=0.015), while children reported more throat clearing (26% vs. 4%, p=0.04). In addition, poly-sensitization was associated with more burdened disease (VAS score 7vs VAS 6, p=0.005). The increasing number of sensitizations was reflected by more eye itching, higher number of ocular symptoms and total number of itching-related symptoms, total number of symptoms, and higher disease burden. A total of twelve pollen families and one fungal spore species were identified and measured. The Cupressaceae, Pinaceae, Betulaceae, Fagaceae, Platanaceae, Salicaceae and Oleaceae were identified, from the Weeds the Urticaceae, Plantaginaceae, Amaranthaceae-Chenopodiaceae, Asteraceae, the separate category Graminaceae were identified, while from the fungi the Ascospore Alternaria was identified. It is worth noting that higher concentrations of Ambrosia pollen were detected compared to earlier measurements. Regarding the effectiveness of the additional administration of nasal washes in children with AR, 76 patients participated. A statistically significant difference in CARAT results was observed between "active group" and "control group" (change by 1.1 vs. 0.4, p=0.035) between days 1 and 30. In the "active group" of patients aged >12 years (N=51) a statistically significant improvement was observed in the results of CARAT (21.0 vs. 25.5; p<0.001) but not in the control group (21.5 vs 24, p=0.1). In the “active group” aged<12 years (N=25) a statistically significant improvement was also observed in the results of CARATkids (5.0 vs. 2.0; p=0.002) in contrast to the “control group” (4 vs 2.5, p=0.057). Regarding symptoms and MASK application the results were comparable between the two groups. On the other hand, the "active group" presented a lower TSMS score, more days with <20% symptoms on the VAS scale as well as fewer days receiving medication (26.9% vs. 43.5%; p=0.005). CONCLUSIONS: The above results prove the more severe form of the disease in the poly-sensitized, while especially the symptoms related to multi-morbidity such as eye symptoms and wheezing increase with the degree of sensitization, indicating specific "thresholds" specific to the respective instruments. The ambrosia load in the atmosphere has increased compared to previous decades, however, because it is only a six-month record, systematic aerobiological studies are required in order to confirm that it is anew allergen in the Greek area. Finally, nasal washes with the seawater solution are an effective adjunctive treatment in patients with allergic rhinitis in terms of disease control, while the tools (CARAT/CARATkids) as well as the allergy diaries/MASK application are valuable tools for future "real-world" studies.

ΕΙΣΑΓΩΓΗ: Η αλλεργική ρινίτιδα εκδηλώνεται με μια ποικιλία φαινοτύπων. Ωστόσο, η φαινοτύπιση της νόσου με βάση των αριθμό των αλλεργικών ευαισθητοποιήσεων (μονο-ευαισθητοποιημένοι έναντι πολυ-ευαισθητοποιημένοι) αποτελεί αντικείμενο μελέτης τα τελευταία χρόνια. Έτσι, έχει καταδειχθεί ότι η πολυ-ευαισθητοποίηση σχετίζεται με πιο σοβαρή νόσο. Ωστόσο, δεν είναι γνωστός ο βαθμός με τον οποίο το επίπεδο ευαισθητοποίησης σχετίζεται με την μεταβλητότητα της κλινικής νόσου. Η Αθήνα, παρουσιάζει ως μεσογειακή πόλη μεγάλη ποικιλία γυρεόκοκκων στην ατμόσφαιρα. Παρόλα αυτά επίσημα αεροβιολογικά δεδομένα από το λεκανοπέδιο απουσίαζαν εδώ και πολλά χρόνια, γεγονός που στερεί από τον κλινικό ιατρό αλλά και τον ασθενή τη γνώση της τρέχουσας γυρεοφορίας ειδικά σε μια περιοχή με αλληλοεπικάλυψη περιόδων γυρεοφορίας και ως εκ τούτου δυσκολότερη διαγνωστική προσπέλαση. Συχνά η αλλεργική ρινίτιδα υποεκτιμάται παρόλο που οι πάσχοντες παρουσιάζουν συχνά επηρεασμένη ποιότητα ζωής. Αν και υπάρχουν θεραπευτικοί αλγόριθμοι για την αλλεργική ρινίτιδα ανάλογα με τη βαρύτητα της νόσου, πολλοί ασθενείς με βάση μελέτες «πραγματικής ζωής» δεν απαντούν στην θεραπεία ενώ δεν είναι λίγοι αυτοί που δεν συμμορφώνονται στην προτεινόμενη αγωγή του θεράποντα ιατρού. ΣΚΟΠΟΣ: Στα πλαίσια της πιο εξατομικευμένης προσέγγισης της αλλεργικής ρινίτιδας, η παρούσα μελέτη περιλαμβάνει τρεις διακριτούς σκοπούς. Την αναζήτηση φαινοτυπικών διαφορών μεταξύ μονο- και πολυ-ευαισθητοποιημένων ασθενών με αλλεργική ρινίτιδα με σκοπό την ανεύρεση κλινικών διαφορών σχετιζόμενων με τον βαθμό ευαισθητοποίησης, την αναγνώριση και καταγραφή των συχνότερα εμφανιζόμενων αλλεργιογόνων γύρεων στην ατμόσφαιρα της Αττικής και την πιθανή ανεύρεση νεο-αλλεργιογόνων, καθώς και την αξιολόγηση της αποτελεσματικότηταςτων ρινοπλύσεων (ενός φυσικού προϊόντος με υπέρτονο διάλυμα θαλασσινού νερού εμπλουτισμένο με Ζιζάνια της θάλασσας και δεξπανθενόλη) ως συμπληρωματική αγωγή στην ήδη προτεινόμενη θεραπεία για την αλλεργική ρινίτιδα σε παιδιά με τη χρήση εξατομικευμένων μέσων παρακολούθησης, όπως επικυρωμένα εργαλεία παρακολούθησης καθώς και ημερολόγια γύρης μέσω εφαρμογών κινητής τηλεφωνίας. ΥΛΙΚΟ-ΜΕΘΟΔΟΣ: 1ο σκέλος: Συμπεριλήφθηκαν 565 ασθενείς (ενήλικες και παιδιά) με διάγνωση αλλεργικής ρινίτιδας. Με βάση τις απαντήσεις σε αυτο-συμπληρούμενο ηλεκτρονικό ερωτηματολόγιο οι ασθενείς ταξινομήθηκαν σε μονο- (Ν=155) και πολυ-ευαισθητοποιημένους (Ν=410), ενώ ακολούθησε η αξιολόγηση της αλληλεπίδρασης του βαθμού ευαισθητοποίησης και των κλινικών συμπτωμάτων της νόσου, της συν-νοσηρότητας και της διάρκειας της νόσου. Επιπλέον, οι ασθενείς κατηγοριοποιήθηκαν σε μονο- ολιγο- και πολυ-ευαισθητοποιημένους (δηλαδή, 1, 2-3, >3 ευαισθητοποιήσεις), προκειμένου να αξιολογηθεί η επίδραση της ευαισθητοποίησης στην κλινική μεταβλητότητα της νόσου. 2ο σκέλος: Ογκομετρικός γυρεοσυλλέκτης 7-ημερών τύπου Burkard 24ωρης λειτουργίας με σταθερή αναρρόφηση όγκου αέρα 10 l/min χρησιμοποιήθηκε για την παγίδευση των γύρεων. Ο γυρεοσυλλέκτης τοποθετήθηκε στην οροφή του Νοσοκομείου «Αττικό» σε ύψος 17 μέτρα από το έδαφος, 9 km από το κέντρο της Αθήνας. Η μελέτη έλαβε χώρα από 1-3-2018 έως 30-9-2018. Η αναγνώριση των γυρεόκοκκων έγινε σε επίπεδο taxa και η καταμέτρησή τους υπό κοινό μικροσκόπιο Olympus. Οι συγκεντρώσεις των γύρεων ή σπόρων (κόκκοι/m3) απεικονίστηκαν σε γραφική παράσταση ως κινητός μέσος όρος 10 ημερών (10 days average), ενώ ακολούθησε ο υπολογισμός της κύριας περιόδου γυρεοφορίας των συχνότερωναλλεργιογόνων γύρεων. 3ο σκέλος: Παιδιά και έφηβοι με αλλεργική ρινίτιδα χωρίστηκαν σε δύο ομάδες, την «ενεργό» και την «ομάδα ελέγχου» ανάλογα με το αν επιθυμούσαν να λάβουν ρινοπλύσεις με ένα υπέρτονο διάλυμα θαλασσινού νερού ως πρόσθετη θεραπεία στην ήδη υπάρχουσα αγωγή τους για την αλλεργική ρινίτιδα. Ο έλεγχος της νόσου και συνεπώς η αποτελεσματικότητα της επιπρόσθετης θεραπείας εκτιμήθηκε με τη χρήση ερωτηματολογίων ρινίτιδας-άσθματος (CARAT/CARATkids), την εφαρμογή (MASK/ Ημερολόγιο Αλλεργίας) καθώς και τη βαθμολογία «Συνολικών συμπτωμάτων και Βαθμολογίας φαρμάκων» (Total Symptom+Medicine Score,TSMS). ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ: Οι πολυ-ευαισθητοποιημένοι ασθενείς είχαν στατιστικώς σημαντικά πιο συχνά κνησμό στους οφθαλμούς (64% έναντι 44%, p=0.001), υψηλότερο αριθμό οφθαλμικών συμπτωμάτων (p=0.005), συμπτωμάτων που σχετίζονται με τον κνησμό (p=0.036) και συνολικό αριθμό συμπτωμάτων (p= 0.007) σε σύγκριση με τους μονο-ευαισθητοποιημένους. Οι πολυ-ευαισθητοποιημένοι ενήλικες ανέφεραν συχνότερα συριγμό (27% έναντι 14%, p=0.015), ενώ τα παιδιά ανέφεραν περισσότερο καθάρισμα λαιμού (26% έναντι 4%, p=0.04). Επιπλέον, η πολυ-ευαισθητοποίηση συνδέθηκε με πιο επιβαρυμένη νόσο (βαθμολογία VAS 7 έναντι VAS 6, p=0.005). Ο αυξανόμενος αριθμός ευαισθητοποίησης αντικατοπτρίστηκε με περισσότερο κνησμό στους οφθαλμούς, υψηλότερο αριθμό οφθαλμικών συμπτωμάτων και συνολικού αριθμού συμπτωμάτων που σχετίζονται με τον κνησμό, συνολικού αριθμού συμπτωμάτων, καθώς και με μεγαλύτερη επιβάρυνση από τη νόσο. Συνολικά αναγνωρίστηκαν και μετρήθηκαν δώδεκα οικογένειες γυρεόκοκκων και ένα είδος σπόρου μύκητα. Αναγνωρίστηκαν οι Κυπαρισσίδες, Πευκίδες, Σημυδίδες, Φηγίδες, Πλατανίδες, Ιτεΐδες και Eλαιίδες, από τα Ζιζάνια αναγνωρίστηκαν οι Κνιδίδες, Πλανταγινίδες, Αμαρανθίδες-Χηνοποδιίδες, Αστερίδες, η ξεχωριστή κατηγορία Πόες ή Αγρωστίδες ενώ από τους μύκητες το Ασκοσπόριο Αlternaria. Αξίζει να σημειωθεί ότι ανιχνεύθηκαν μεγαλύτερες συγκεντρώσεις γυρεόκοκκων Αμβροσίας συγκριτικά με παλαιότερες μετρήσεις. Ως προς την αποτελεσματικότητα της συμπληρωματικής χορήγησης ρινοπλύσεων σεπαιδιά με ΑΡ, 76 ασθενείς συμμετείχαν. Παρατηρήθηκε στατιστικώς σημαντική διαφορά στα αποτελέσματα CARAT μεταξύ «ενεργού ομάδας» και «ομάδας ελέγχου» (αλλαγή κατά 1.1 έναντι 0.4, p=0.035) μεταξύ 1ης και 30ης ημέρας. Στην «ενεργόομάδα» ασθενών ηλικίας >12 ετών (Ν=51) παρατηρήθηκε σημαντική βελτίωση στα αποτελέσματα CARAT (21.0 έναντι 25.5, p<0.001) αλλά όχι στην ομάδα ελέγχου (21.5 έναντι 24, p=0.1). Στην «ενεργό ομάδα» ηλικίας <12 ετών (Ν=25) παρατηρήθηκε στατιστικώς σημαντική διαφορά στα αποτελέσματα CARATkids (5.0 έναντι 2.0, p=0.002) σε αντίθεση με την «ομάδα ελέγχου» (4 έναντι 2.5, p=0.057). Ως προς τα συμπτώματα και την εφαρμογή MASK τα αποτελέσματα ήταν συγκρίσιμα μεταξύ των δύο ομάδων. Ωστόσο, η «ενεργός ομάδα» παρουσίασε χαμηλότερη βαθμολογία TSMS, περισσότερες μέρες με <20% συμπτώματα κατά την κλίμακα VAS καθώς και λιγότερες ημέρες λήψης φαρμακευτικής αγωγής (26.9% έναντι 43.5%, p=0.005). ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ:Τα παραπάνω αποτελέσματα αποδεικνύουν τη σοβαρότερη μορφή της νόσου στους πολυ- ευαισθητοποιημένους, ενώ ειδικά τα συμπτώματα που σχετίζονται με την πολυ-νοσηρότητα, όπως τα συμπτώματα από τους οφθαλμούς και ο συριγμός αυξάνονται με τον βαθμό ευαισθητοποίησης, υποδηλώνοντας συγκεκριμένα «κατώφλια» ειδικά για τα αντίστοιχα όργανα.Το φορτίο της Αμβροσίας στην ατμόσφαιρα έχει αυξηθεί συγκριτικά με προηγούμενες δεκαετίες, ωστόσο επειδή πρόκειται για μια μόνο εξάμηνη καταγραφή απαιτούνται συστηματικές αεροβιολογικές μελέτες προκειμένου να επιβεβαιωθεί ότι πρόκειται για ένα νεο-αλλεργιογόνο στον Ελλαδικό χώρο. Τέλος, οι ρινοπλύσεις με το διάλυμα θαλασσινού νερού αποτελούν αποτελεσματικό συμπληρωματικό θεραπευτικό μέσο σε ασθενείς με αλλεργική ρινίτιδα ως προς τον έλεγχο της νόσου, ενώ τα εργαλεία (CARAT/CARATkids) καθώς και η εφαρμογή ημερολόγια αλλεργίας/MASK αποτελούν πολύτιμα εργαλεία για μελλοντικές μελέτες «πραγματικής ζωής».