Διερεύνηση των παραμέτρων του κόστους και της αποζημίωσης της νοσοκομειακής περίθαλψης των ασθενών τελικού σταδίου

Abstract

The purpose of the present Dissertation is to investigate the hospital care of End-of-Life (EoL) cancer patients in terms of cost and reimbursement. This kind of care falls in the field of Palliative Care (PC), the holistic approach, that beyond the management of patients' symptoms, includes ensuring the quality of life for them and their families. The hospital environment was initially out of focus of PC due to its holistic philosophy and the wide evolvement of hospice care. Recently, this has been overturned due to the need to incorporate hospital services in order to satisfy the patients’ PC needs more thoroughly. At the same time, the interest has been directed towards more appropriate classification systems for PC patients and proper reimbursement of PC services. In our country, PC patients are estimated to be over 120,000 per year (37% cancer patients), while the need for hospital beds has been calculated at 500. In absence of other alternative settings, a significant number of EoL cancer patients are expected to be hospitalized not only during an acute episode of care. The present study took place in a ward of internal medicine of a public hospital in Athens. Prior investigation of the patient casemix in this specific clinic had provided evidence of the presence of a significant number of cancer patients -and a corresponding death rate - with a relatively long length of stay. The collection of cost and reimbursement data for the year 2015, when the study was carried out, confirmed the initial indications as 271 of the total 375 cases involved a diagnosis of malignant disease. The final analysis included 135 cases with death discharge status and length of stay of ≥2 and ≤180 days. To determine the total cost (payroll excluded), a micro-costing method was conducted for the calculation of individual cost, while overhead cost was attributed to patients through main and auxiliary cost centers. The total cost per patient per day was calculated to be 97±28.88 (min 59.52, max 235.23) euros with equal participation of individual patient’s and overhead costs. No correlation between individual cost and diagnosis, age or gender was detected. Length of stay was found to be the only statistically significant predictor of total cost. The extension of hospitalization by one day causes an increase in the average cost by 85 euros, which is significantly greater than the per diem fee of 60 euros. Reimbursement was performed either by the Greek Diagnosis Related Groups (Gr-DRGs, KEN) or by the per diem fee. The selection of the assigned DRG was based mainly on diagnosis. In case that the actual length of stay exceeded the corresponding prescribed by DRGs, the rest of the days were compensated by per diem charging. The use of DRGs was associated with a trend of over-reimbursement, especially for hospitalizations <20 days, while the opposite effect was identified for per diem charges, especially for hospitalizations >40 days. In the case of the combined use of the two available reimbursement alternatives, a double cross-subsidization phenomenon was described, not just between different care events but during the same hospital stay as well. Currently, neither of the two available reimbursement methods is considered ideal to compensate for the actual cost. Any attempt to reform the framework of PC services in the country should take into mind both cost data and reimbursement alternatives in order to ensure the sustainability and to avoid phenomena of "reluctance" of institutions to care for such groups of vulnerable patients.

Σκοπός της παρούσας Διδακτορικής Διατριβής είναι η διερεύνηση της νοσοκομειακής περίθαλψης των καρκινοπαθών ασθενών «τελικού σταδίου» ως προς τις παραμέτρους του κόστους και της αποζημίωσης. Η φροντίδα που παρέχεται λίγο πριν το τέλος αποτελεί μέρος του πεδίου της «Ανακουφιστικής Φροντίδας» (ΑΦ), της ολιστικής προσέγγισης που πέρα από τη διαχείριση των συμπτωμάτων των ασθενών περιλαμβάνει τη διασφάλιση της ποιότητας ζωής για εκείνους και τους οικείους τους. Το νοσοκομειακό περιβάλλον αρχικά θεωρήθηκε εκτός των σκοπών και του ενδιαφέροντος της ΑΦ λόγω της φιλοσοφίας που τη διέπει αλλά και της εκτεταμένης διεθνώς λειτουργίας ξενώνων για την παροχή της. Τα τελευταία χρόνια αυτό έχει ανατραπεί λόγω της αναγκαιότητας κινητοποίησης και των νοσοκομειακών υπηρεσιών για την ικανοποίηση των αναγκών των συγκεκριμένων ομάδων ασθενών. Ταυτόχρονα, το ενδιαφέρον στρέφεται στην εύρεση καταλληλότερων συστημάτων ταξινόμησης για τους ασθενείς με ανάγκες ΑΦ και αποζημίωσης των σχετικών υπηρεσιών. Στη χώρα μας, οι ασθενείς με ανάγκες ΑΦ εκτιμάται ότι ανέρχονται σε 120.000 ετησίως με το 37% αυτών να είναι καρκινοπαθείς, η δε ανάγκη σε κλίνες νοσηλείας στα 500 κρεβάτια. Επί απουσίας άλλων δομών, σημαντικός αριθμός ασθενών αναμένεται να προσφύγει στο δημόσιο νοσοκομείο και όχι μόνο στα πλαίσια ενός οξέος επεισοδίου περίθαλψης. Η παρούσα μελέτη έλαβε χώρα σε Παθολογική Κλινική δημόσιου νοσοκομείου της Αθήνας, για το οποίο η διερεύνηση του δείγματος των νοσηλευομένων παρείχε ενδείξεις νοσηλείας σημαντικού αριθμού καρκινοπαθών -και αντίστοιχων θανάτων- με σχετικά μακρά διάρκεια παραμονής. Η συλλογή των δεδομένων κόστους και αποζημίωσης για το έτος 2015, οπότε και πραγματοποιήθηκε η μελέτη, επιβεβαίωσε τις αρχικές ενδείξεις καθώς 271 από τα συνολικά 375 περιστατικά αφορούσαν σε διάγνωση με κακοήθη νόσο. Η ανάλυση συμπεριέλαβε τελικά 135 περιστατικά με έκβαση το θάνατο και διάρκεια νοσηλείας ≥2 και ≤180 ημερών.Για τον προσδιορισμό του συνολικού κόστους (πλην μισθοδοσίας) ακολουθήθηκε μέθοδος μικροκοστολόγησης για το ατομικό και επιμερισμός μέσω βοηθητικών και κύριων κέντρων κόστους για το γενικό. Το συνολικό κόστος ανά ασθενή και ανά ημέρα υπολογίστηκε στα 97±28,88 (min 59,52, max 235,23) ευρώ με ισόποση σχεδόν κατανομή του μεταξύ των δύο κατηγοριών. Για το ατομικό κόστος δεν διαπιστώθηκε συσχέτιση με τη διάγνωση, την ηλικία ή το φύλο. Μόνο η διάρκεια νοσηλείας βρέθηκε ότι μπορεί να προβλέψει στατιστικά σημαντικά τις τιμές του συνολικού κόστους, με την παράταση της νοσηλείας κατά μία ημέρα να προκαλεί αύξηση της μέσης τιμής του κόστους κατά 85 ευρώ, τιμή σημαντικά μεγαλύτερη των 60 ευρώ του ημερήσιου νοσηλίου.Η αποζημίωση πραγματοποιήθηκε ή μέσω των Κλειστών Ενοποιημένων Νοσηλίων (ΚΕΝ) ή του ημερήσιου νοσηλίου ή συνδυασμού των δύο. Η επιλογή του ΚΕΝ ακολουθούσε κυρίως την διάγνωση εντόπισης του καρκίνου. Στην περίπτωση που η διάρκεια νοσηλείας υπερέβαινε την αντίστοιχη προβλεπόμενη των ΚΕΝ, το υπόλοιπο των ημερών αναγκαστικά αποζημιώθηκε μέσω ημερήσιου νοσηλίου. Η χρήση των ΚΕΝ συνδέθηκε με τάση υπεραποζημίωσης, εδικά για τις νοσηλείες <20 ημερών ενώ το αντίθετο αποτέλεσμα είχε η μέσω ημερήσιου νοσηλίου τιμολόγηση, ειδικά για τις νοσηλείες >40 ημερών. Το αποτέλεσμα του συνδυασμού των δύο εναλλακτικών τρόπων αποζημίωσης ήταν η εμφάνιση διπλού φαινομένου διασταυρούμενης «επιδότησης», τόσο μεταξύ διαφορετικών περιστατικών περίθαλψης όσο και εντός του ίδιου. Επί του παρόντος, καμιά από τις δύο διαθέσιμες μεθόδους αποζημίωσης δεν κρίνεται ικανοποιητική για την απόδοση του κόστους νοσηλείας. Οποιαδήποτε προσπάθεια αναμόρφωσης της ΑΦ στη χώρα, θα πρέπει να συμπεριλάβει οικονομικά δεδομένα για να εξασφαλίσει τη βιωσιμότητα του εγχειρήματος και να διερευνήσει το ζήτημα της κατάλληλης αποζημίωσης προκειμένου να αποφευχθούν φαινόμενα «απροθυμίας» των παρόχων να αναλάβουν την περίθαλψη των συγκεκριμένων ομάδων ευάλωτων ασθενώv.