Η επίδραση των νεότερων βιολογικών-τροποποιητικών της νόσου αντιρευματικών φαρμάκων (DMARDs) στους παράγοντες κινδύνου για την εμφάνιση καρδιαγγειακής νόσου σε ασθενείς με ρευματοειδή αρθρίτιδα

Abstract

Rheumatoid arthritis (RA) is a systemic inflammatory disease of unknown etiology that mainly affects the synovium. Methotrexate (MTX) is the cornerstone of treatment. If the goal of treatment is not achieved with csDMARDs (conventional synthetic disease modifying antirheumatic drugs), when there are poor prognostic factors, the addition of a bDMARD (biological DMARD) should be considered. Inflammation plays an important role in the onset and progression of the atherosclerotic process. The purpose of this study is to evaluate the effect of bDMARDs on risk factors for cardiovascular disease in Greek RA patients. The study was performed in the outpatient clinics of the rheumatology clinic of the University General Hospital of Ioannina. All patients met the ACR / EULAR 2010 classification criteria for the disease. Informed consent was obtained from both patients and controls and the study protocol was approved by the Institutional Ethics Committee. A total of 70 patients who met the above criteria were admitted. Thirty one healthy volunteers who were used as a control group before starting bDMARDs were also included. Upon admission to the study, all patients underwent: demographic data recording, physical examination-assessment of disease activity, complete laboratory test, imaging test-ultrasound of common carotid arteries. Patients were already receiving MTX or (Leflunomide) LFN and prednisone at constant doses throughout the study. They started taking a biological agent after a failure of clinical and laboratory improvement with a combination of at least two csDMARDs. Serum lipid levels of patients were measured at baseline, 3 months and 6 months after the initiation of the biological agent. The levels of HDL-C, TC, TG, LDL-C, ApoA1, ApoB, Lp(a), CRP, ESR were measured. Levels of anti-oxLDL (autoantibodies against oxidized LDL and cIMT (carotid intima-media thickness) were assessed before and 6 months after the administration of bDMARDs. In this study, it was observed that patients with RA are more likely to develop atherosclerosis even if they are under therapy with csDMARDs. Comparison with healthy controls revealed higher levels of cIMT and lower levels of total cholesterol and HDL-C cholesterol for the group of patients, which is associated with high disease activity. After initiation of a bDMARD and without hypolipidemic therapy, a more favorable lipid profile was observed, involving an increase in HDL-C and ApoA1 levels with a concomitant decrease in cIMT, which constitutes an index of subclinical atherosclerosis. The titer of anti-oxLDL was also reduced. After 6 months of follow-up, the two categories of biological agents (anti-TNF and non anti-TNF) had a similar effect on inflammatory markers, lipids and cIMT. In conclusion, hyperlipidemia as a modifiable cardiovascular risk factor is an attractive target for cardiovascular risk management in RA. Early intervention and control of disease activity using bDMARDs can reduce the risk of atherosclerosis and cardiovascular events.

Η ρευματοειδής αρθρίτιδα (ΡΑ) αποτελεί μία συστηματική φλεγμονώδη νόσο άγνωστης αιτιολογίας που προσβάλλει κυρίως τον αρθρικό υμένα των διαρθρώσεων. Η μεθοτρεξάτη (ΜΤΧ) αποτελεί τον ακρογωνιαίο λίθο της θεραπείας. Εάν ο στόχος θεραπείας δεν επιτευχθεί με csDMARDs (conventional synthetic disease modifying antirheumatic drugs), όταν υπάρχουν κακοί προγνωστικοί παράγοντες, θα πρέπει να εξεταστεί η προσθήκη bDMARD (biologic DMARD). Η φλεγμονή έχει αποδειχθεί ότι παίζει σημαντικό ρόλο στην έναρξη και την εξέλιξη της αθηροσκληρωτικής διαδικασίας. Σκοπός της παρούσας μελέτης είναι η μελέτη Ελλήνων ασθενών με ΡΑ, οι οποίοι τίθενται σε θεραπεία με νεότερους βιολογικούς παράγοντες. Πιο συγκεκριμένα, η μελέτη αυτή επικεντρώνεται στην καταγραφή της επίδρασης των φαρμάκων αυτών στους παράγοντες κινδύνου για την εμφάνιση καρδιαγγειακής νόσου. Η μελέτη διενεργήθηκε στα εξωτερικά ιατρεία της ρευματολογικής κλινικής του Πανεπιστημιακού Γενικού Νοσοκομείου Ιωαννίνων (ΠΓΝΙ). Συμπεριελήφθησαν ασθενείς που πληρούσαν τα κριτήρια κατάταξης των ACR/EULAR 2010 για τη ΡΑ. Εισήχθησαν συνολικά 70 ασθενείς που πληρούσαν τα ανωτέρω κριτήρια. Συμπεριελήφθησαν επίσης 31 υγιείς εθελοντές που χρησιμοποιήθηκαν ως ομάδα ελέγχου πριν την έναρξη bDMARD. Κατά την είσοδό τους στη μελέτη, σε όλους τους ασθενείς πραγματοποιήθηκε: καταγραφή δημογραφικών δεδομένων, φυσική εξέταση-εκτίμηση βαρύτητας της νόσου, πλήρης εργαστηριακός έλεγχος, απεικονιστικός έλεγχος-υπέρηχος κοινών καρωτίδων. Οι ασθενείς ελάμβαναν ήδη ΜΤΧ ή λεφλουνομίδη (LFN) και πρεδνιζόνη σε σταθερές δόσεις σε όλη τη διάρκεια της μελέτης. Ξεκίνησαν τη λήψη βιολογικού παράγοντα ύστερα από αποτυχία κλινικοεργαστηριακής βελτίωσης με συνδυασμό τουλάχιστον δύο csDMARDs. Μετρήθηκαν τα επίπεδα των λιπιδίων στον ορό των ασθενών κατά την αρχική εκτίμηση, 3 μήνες και 6 μήνες μετά την έναρξη του βιολογικού παράγοντα. Μετρήθηκαν τα επίπεδα HDL-C, TC, TG, LDL-C, ApoA1, ApoB, Lp(α), CRP, ΤΚΕ. Τα επίπεδα των anti-oxLDL (αυτοαντισώματα έναντι οξειδωμένης LDL) και o cIMT (carotid intima-media thickness) εκτιμήθηκαν πριν και 6 μήνες μετά την έναρξη bDMARD. Στη μελέτη αυτή παρατηρήθηκε ότι οι ασθενείς με ΡΑ είναι πιθανό να παρουσιάζουν εξέλιξη της αρτηριοσκλήρυνσης ακόμα και αν βρίσκονται υπό θεραπεία με csDMARDs. Η σύγκριση με υγιείς μάρτυρες αποκάλυψε υψηλότερα επίπεδα cIMT και χαμηλότερα επίπεδα ολικής χοληστερόλης και HDL-C χοληστερόλης για την ομάδα των ασθενών, πριν τη χορήγηση bDMARD, γεγονός που σχετίζεται με υψηλή ενεργότητα της νόσου. Μετά την έναρξη bDMARD και χωρίς την προσθήκη υπολιπιδαιμικής αγωγής, παρατηρείται ένα ευνοϊκότερο λιπιδαιμικό προφίλ που περιλαμβάνει αύξηση της HDL-C και ApoA1 με ταυτόχρονη μείωση του cIMT, που αποτελεί δείκτη αθηρωμάτωσης. Επίσης, μειώθηκε ο τίτλος των anti-oxLDL. Μετά από παρακολούθηση 6 μηνών, οι δύο κατηγορίες βιολογικών παραγόντων (αντι-TNF και non αντι-TNF) είχαν παρόμοια επίδραση στους δείκτες φλεγμονής, στα λιπίδια και στο cIMT. Εν κατακλείδι, η υπερλιπιδαιμία ως τροποποιήσιμος παράγοντας καρδιαγγειακού κινδύνου αποτελεί ελκυστικό στόχο για τη διαχείριση καρδιαγγειακού κινδύνου στη ΡΑ. Η έγκαιρη παρέμβαση και ο έλεγχος της ενεργότητας της νόσου χρησιμοποιώντας bDMARDs μπορεί να μειώσει τον κίνδυνο αθηροσκλήρωσης και καρδιαγγειακών εκδηλώσεων σε ασθενείς με ΡΑ.