Χρήση κολπικών διαστολέων και αξιολόγηση της σεξουαλικής λειτουργίας μετά από ακτινοθεραπεία πυέλου σε ασθενείς με γυναικολογικό καρκίνο: μία προοπτική μελέτη

Abstract

Introduction. Over the past few decades, pelvic radiotherapy (RT) is an essential tool in the treatment of endometrial and cervical cancer. More advanced RT techniques can allow dose escalation and improve long-term tumor control rates. However, external beam radiotherapy (EBRT) and brachytherapy (BT) can lead to vaginal stenosis (VS) and sexual dysfunction substantially impairing sexual quality of life (QoL) of patients. Since continuing advances in radiotherapy (RT) technology broaden the role of RT in the treatment of gynecologic malignancies, the use of vaginal dilators (VD) has been introduced in order to mitigate the risk of radiation-induced toxicities like vaginal stenosis (VS) and sexual dysfunction. Objectives. The main aim of this study is to evaluate the effect of VD usage on VS and sexual QoL after RT in endometrial and cervical cancer survivors. Furthermore, we assess the association of radiotherapy with sexual dysfunction. Material-Methods. We studied fifty-three patients with endometrial or cervical cancer treated with radical or adjuvant external beam radiotherapy and/or brachytherapy, from November of 2017 to October of 2019. All patients were oriented to use VD for 12 consecutive months after the end of therapy.They were routinely examined at the end of RT, 3 months, 6 months, and 12 months after the onset of VD use. At the same time, they were asked to fill out a validated sexual function-vaginal changes questionnaire. An SPSS version 20 and Minitab version 16 were used for statistical analysis of the results. A p-value less than 0.05 was considered as statistically significant. Results. The VS grading score was decreased, the size of VD comfortably insertable was gradually increased while radiation-induced vaginal and sexual symptoms were improved throughout the year of VD use. More specifically, all patients with initial grade 3 VS showed a grade 2 after 12 months of VD use and 65.8% of the patients with grade 2 initial VS demonstrated final VS grade 1 while 77.8% of the participants with initial 1st size of VD reached the 3rd size after 12 months (p-value<0.001). Starting time of VD therapy <= 3 months after the end of RT was associated with significant decrease in VS (p-value<0.001). A percentage of 60.9% answered that they did not feel at all their vagina too small during intercourse after 12 months of dilation whereas there was only 11.5% with the same answer before the start of dilation. Furthermore, 47.17% gave a score of 5 out of 7 when they were asked to rate their satisfaction with their sexual and only 3.77% gave a score of 3 at 12-month dilation (p-value=0.000). Strengths & Limitations. The adherence to VD therapy was high. Extensive psychological and practical support was given throughout the 12 months of dilation while all participants were provided with written instructions on VD use and Kegel exercises to relax pelvic muscles. The measuring devices were mainly subjenctive and there was no pre-RT measurement of vaginal dimensions. The absence of control group, the sample size and the 12-month follow up time compromise the power of this study. Conclusion. Endometrial and cervical cancer survivors are encouraged to use VD for the treatment of VS and sexual rehabilitation after RT. Furthermore, this study recommends vaginal dilation with starting time no more than 3 months after treatment at least 2-3 times a week for 10-15 minutes and for 12 months. However, larger well-designed randomized clinical trials should be performed leading to specific international guidelines concerning the use and efficacy of vaginal dilators in vaginal stenosis and sexual QoL after radiotherapy for gynecological cancer.

Εισαγωγή. Τα τελευταία χρόνια, η ακτινοθεραπεία πυέλου κατέχει εξέχουσα θέση στην θεραπεία του γυναικολογικού καρκίνου καθώς εξελιγμένες τεχνικές ακτινοθεραπείας επιτρέπουν κλιμάκωση της δόσης βελτιώνοντας τα ποσοστά ελέγχου της νόσου μακροπρόθεσμα. Ωστόσο, η εξωτερική ακτινοθεραπεία πυέλου (ΕΑΠ) και η βραχυθεραπεία (ΒΧΘ) είναι δυνατόν να προκαλέσουν κολπική στένωση και σεξουαλική δυσλειτουργία υποβαθμίζοντας την ποιότητα της σεξουαλικής ζωής των ασθενών. Καθώς η συνεχής τεχνολογική πρόοδος της ακτινοθεραπείας διευρύνει τον ρόλο της ακτινοθεραπείας στην αντιμετώπιση του καρκίνου του ενδομητρίου και του τραχήλου, προτείνεται η χρήση κολπικών διαστολέων για την πρόληψη και αντιμετώπιση της προκαλούμενης από ακτινοβολία κολπικής στένωσης και σεξουαλικής δυσλειτουργίας.Στόχοι. Κύριος στόχος της παρούσας μελέτης είναι η εκτίμηση της επίδρασης της χρήσης των κολπικών διαστολέων στην αντιμετώπιση της κολπικής στένωσης και στην ποιότητα της σεξουαλικής ζωής μετά από ακτινοθεραπεία σε ασθενείς που επιβίωσαν από καρκίνο ενδομητρίου και τραχήλου. Περαιτέρω, αξιολογήσαμε την συσχέτιση της ακτινοθεραπείας με την σεξουαλική δυσλειτουργία. Υλικό-Μέθοδοι. Στην παρούσα μελέτη συμμετείχαν 53 ασθενείς με καρκίνο ενδομητρίου ή τραχήλου που υποβλήθηκαν σε ριζική ή επικουρική ΕΑΠ με ή χωρίς ΒΧΘ στο Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Λάρισας από τον Νοέμβριο του 2017 έως και τον Οκτώβριο του 2019. Σε όλες τις ασθενείς εδόθησαν οδηγίες για χρήση κολπικών διαστολέων κατά το χρονικό διάστημα των 12 συνεχών μηνών μετά το τέλος της θεραπείας. Οι ασθενείς εξετάστηκαν στο τέλος της ακτινοθεραπείας, στους 3, 6 και 12 μήνες μετά την έναρξη των ασκήσεων με κολπικούς διαστολείς ενώ κατά τις ίδιες χρονικές στιγμές απάντησαν σε επικαιροποιημένο ερωτηματολόγιο σχετικά με την σεξουαλική λειτουργία και αλλαγές του κόλπου. Η στατιστική ανάλυση των αποτελεσμάτων πραγματοποιήθηκε με την χρήση των στατιστικών προγραμμάτων SPSS έκδοση 20 και Minitab έκδοση 16. Στατιστικά σημαντικό θεωρήθηκε το p-value που ήταν μικρότερο του 0.05.Αποτελέσματα. Σύμφωνα με τα αποτελέσματα της παρούσας μελέτης, κατά την χρονική διάρκεια των 12 διαδοχικών μηνών χρήσης κολπικών διαστολέων παρατηρήθηκε μείωση του βαθμού κολπικής στένωσης και σταδιακή αύξηση του μεγαλύτερου μεγέθους διαστολέα που είναι δυνατό να εισαχθεί στον κόλπο χωρίς ενόχληση. Επιπλέον διαπιστώθηκε ότι ενώ υπήρξε επιδείνωση της ποιότητας της σεξουαλικής ζωής των ασθενών μετά την ακτινοθεραπεία, οι ασκήσεις με κολπικούς διαστολείς βελτίωσαν την σεξουαλική λειτουργία και τα συμπτώματα από τον κόλπο. Ειδικότερα, όλες οι ασθενείς με βαθμό κολπικής στένωσης 2 μετά από 12 μήνες χρήσης κολπικών διαστολέων εμφάνισαν βαθμό κολπικής στένωσης και 65.8% των ασθενών με αρχικό βαθμό στένωσης 2 είχαν τελικό βαθμό στένωσης 1 ενώ το 77.8% των ασθενών με αρχικό μέγεθος κολπικού διαστολέα το 1ο έφθασαν στο 3ο μέγεθος μετά από 12 μήνες (p-value<0.001). Χρόνος έναρξης των ασκήσεων με διαστολείς μικρότερος ή ίσος των 3 μηνών μετά το τέλος της ακτινοθεραπείας συσχετίστηκε με σημαντική ελάττωση της κολπικής στένωσης (p-value<0.001). Μετά από 12 μήνες χρήσης κολπικών διαστολέων το 60.9% των ασθενών που συμμετείχαν στην μελέτη απάντησε ότι δεν είχε καθόλου το αίσθημα ότι ο κόλπος είναι πολύ μικρός κατά την επαφή συγκριτικά με μόλις το 11.5% που έδωσε την ίδια απάντηση πριν την έναρξη χρήσης διαστολέων. Περαιτέρω όταν οι ασθενείς κλήθηκαν να βαθμολογήσουν από το 1 έως το 7 τη ικανοποίησή τους από την σεξουαλική τους ζωή, σε ποσοστό 47.17% έδωσαν βαθμολογία 5 στα 7 και μόνο το 3.77% βαθμολόγησε με 3 στα 7, μετά τους 12 μήνες ασκήσεων με διαστολείς (p-value=0.000). Ισχυρά σημεία και Περιορισμοί. Η συμμόρφωση των ασθενών που συμμετείχαν στην παρούσα έρευνα ήταν υψηλή. Κατά την διάρκεια των 12 μηνών ασκήσεων με κολπικούς διαστολείς προσφέρθηκε εκτεταμένη υποστήριξη σε ψυχολογικό και πρακτικό επίπεδο ενώ σε όλες τις ασθενείς χορηγήθηκαν γραπτές οδηγίες σχετικά με την χρήση των διαστολέων και ασκήσεις Kegel με σκοπό την χαλάρωση των μυών του πυελικού εδάφους. Ωστόσο, τα ερευνητικά εργαλεία ήταν κυρίως υποκειμενικά και δεν υπήρχε μέτρηση των διαστάσεων του κόλπου προ ακτινοθεραπείας. Επιπλέον, η στατιστική ισχύς της μελέτης μας επηρεάστηκε αρνητικά από παράγοντες όπως η απουσία ομάδας ελέγχου (control group), το μέγεθος του δείγματος και ο περιορισμός της παρακολούθησης ελέγχου (follow up) στους 12 μήνες. Συμπεράσματα. Οι ασθενείς με καρκίνο ενδομητρίου ή τραχήλου που επιβίωσαν πρέπει να ενθαρρύνονται να χρησιμοποιούν κολπικούς διαστολείς για την αντιμετώπιση της κολπικής στένωσης και την αποκατάσταση της σεξουαλικής λειτουργίας μετά από ακτινοθεραπεία. Ειδικότερα, η παρούσα έρευνα συστήνει τις ασκήσεις με κολπικούς διαστολείς με χρόνο έναρξης όχι μεγαλύτερο των 3 μηνών μετά την λήξη της θεραπείας, με συχνότητα τουλάχιστον 2-3 φορές την εβδομάδα διάρκειας 10-15 λεπτών και για 12 μήνες. Ωστόσο, μεγαλύτερες, πολυκεντρικές και τυχαιοποιημένες μελέτες είναι απαραίτητο να διεξαχθούν προκειμένου να δημιουργηθούν διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες σχετικά με την χρήση των κολπικών διαστολέων μετά από ακτινοθεραπεία για γυναικολογικό καρκίνο.