Η αποτελεσματικότητα ενός συνδυασμένου προγράμματος λειτουργικής φυσικοθεραπείας και ελάχιστης επεμβατικής ορθοπαιδικής χειρουργικής στην αδρή κινητική λειτουργία παιδιών με εγκεφαλική παράλυση

Abstract

Objective: The primary purpose of this PhD thesis was to study the effectiveness of a combination of functional physiotherapy and minimal invasive orthopaedic surgery, based on Selective Percutaneous Myofascial Lengthening (SPML), for improving gross motor function of children with spastic cerebral palsy (CP). Secondarily, to examine the effect of this intervention on gait function and characteristics, passive range of motion (ROM) and muscle strength of the lower limbs, and health-related quality of life (HRQoL) of children. Finally, to investigate parents’ perceptions and experiences of this orthopaedic surgery and rehabilitation protocol. Design: (1) Quasi-experimental study, including (a) a nonequivalent pretest-posttest control design to evaluate the gross motor function, and (b) an one-group pretest-posttest design to evaluate gait, passive ROM, muscle strength and HRQoL. (2) Qualitative interview of parents. Setting: Department of Paediatric Orthopaedic Surgery at Iaso Children’s Hospital and paediatric rehabilitation centres (‘ΕΝΑ’, ‘Paidokinisi’). Subjects: Fifty-two children (5-7 years old) with spastic CP, Gross Motor Function Classification System (GMFCS) level II-IV. Interviews were conducted with 10 parents of the experimental group following completion of the intervention. Intervention: The experimental group (n=26) received SPML procedure, combined with peripheral alcohol nerve block, and 9-month post-surgical functional physiotherapy program. The control group (n=26) normally continued their regular physiotherapy care based on an eclectic approach. Material-Method: The capacity and performance of gross motor function were assessed with the Gross Motor Function Measure (GMFM) D and E dimensions and Functional Mobility Scale (FMS), respectively. The level of gross motor function was measured with the GMFCS.The Global Motion Graph Deviation Index (Global MGDI) and spatiotemporal parameters of gait analysis were used to estimate the gait function and characteristics, respectively. Passive ROM and isometric muscle strength of lower limbs were measured with a standard goniometer and a digital hand-held dynamometer, respectively. HRQoL was assessed with the DISABKIDS-Smiley parent-reported questionnaire. Parents’ interviews were conducted using a semi-structured interview guide and were analysed through thematic analysis. Results: There was a statistically significant difference in the post-intervention improvements in the GMFM dimensions D (Mdiffexp = 19.63 ± 10.46 vs Mdiffcon = 2.40 ± 4.62) και E (Mdiffexp = 19.33 ± 11.82 vs Mdiffcon = 4.20 ± 6.26) between two groups (p<0.001). There was a significant improvement in the GMFCS level and each FMS distance for the experimental group (p<0.001), but not for the control group (p>0.05). As for the experimental group, there were statistically significant improvements (p<0.05) in (a) four common spatiotemporal measures (velocity, stride length, step length, cadence); (b) Global MGDI; (c) passive ROM of hip abduction, straight leg raise (SLR), popliteal angle and ankle dorsiflexion; (d) isometric strength of hip flexors, extensors, abductors and adductors, knee extensors and ankle dorsiflexors and (e) total score of the DISABKIDS-Smiley questionnaire. Analysis of the parents’ interview revealed five themes: (1) issues affecting parental decision-making for orthopaedic surgery; (2) pre-surgical anxiety and post-surgical pain; (3) necessity of intervention; (4) differentiation between post-surgical physiotherapy and usual physiotherapy treatment; (5) parent-reported effectiveness of the intervention. Conclusions: This study provides important evidence that the combination of minimally invasive SPML surgery and functional physiotherapy promotes gait-related gross motor function of children with spastic CP, by increasing the level of functioning and independence. SPML procedure supported by functional physiotherapy successfully treats musculotendinous contractures, by improving dramatically the muscle flexibility while increasing muscle strength. This intervention seems to contribute significantly to improving the general quality of life and psycho-emotional well-being of children with CP. According to the parents’ perceptions, this orthopaedic surgery and rehabilitation protocol is a necessary and effective solution to enhance functioning and quality of daily living of their children with CP.

Σκοπός: Πρωταρχικός σκοπός της διδακτορικής διατριβής ήταν να μελετηθεί η αποτελεσματικότητα ενός συνδυασμού λειτουργικής φυσικοθεραπείας και ελάχιστης επεμβατικής ορθοπαιδικής χειρουργικής, βασισμένη στη μέθοδο Επιλεκτικής Διαδερμικής Μυοπεριτονιακής Επιμήκυνσης (SPML), στη βελτίωση της αδρής κινητικής λειτουργίας παιδιών με σπαστική εγκεφαλική παράλυση (Ε.Π.). Δευτερευόντως, να εξετασθεί η επίδραση της εν λόγω παρέμβασης στη λειτουργία και τα χαρακτηριστικά της βάδισης, στην παθητική κινητικότητα των αρθρώσεων και στη δύναμη των μυών στα κάτω άκρα, καθώς και στη σχετιζόμενη με την υγεία ποιότητα ζωής (Σ.Υ.Π.Ζ.) των παιδιών. Τέλος, να διερευνηθούν οι αντιλήψεις και εμπειρίες των γονέων για το συγκεκριμένο πρωτόκολλο ορθοπαιδικής χειρουργικής και αποκατάστασης. Ερευνητικός σχεδιασμός: (1) Οιονεί πειραματική μελέτη, περιλαμβάνοντας (α) προπειραματικό-μεταπειραματικό σχεδιασμό με μη ισοδύναμη ομάδα ελέγχου για την αξιολόγηση της αδρής κινητικής λειτουργίας και (β) προπειραματικό-μεταπειραματικό σχεδιασμό χωρίς ομάδα ελέγχου για την αξιολόγηση της βάδισης, του παθητικού εύρους τροχιάς κίνησης (ROM), της μυϊκής δύναμης και της Σ.Υ.Π.Ζ. (2) Ποιοτική συνέντευξη των γονέων. Χώρος διεξαγωγής της μελέτης: Ορθοπαιδικό Κέντρο της Παιδιατρικής Κλινικής «ΙΑΣΩ Παίδων» και κέντρα ειδικών θεραπειών παιδιών/εφήβων («Ε.Ν.Α.», «Παιδοκίνηση»). Συμμετέχοντες: Πενήντα δύο παιδιά (ηλικίας 5-7 ετών) με σπαστική Ε.Π., επιπέδου Συστήματος Ταξινόμησης Αδρής Κινητικής Λειτουργίας (GMFCS) II-IV. Οι συνεντεύξεις πραγματοποιήθηκαν σε 10 γονείς των χειρουργηθέντων παιδιών μετά την ολοκλήρωση της παρέμβασης. Παρέμβαση: Η πειραματική ομάδα (n=26) έλαβε επέμβαση SPML, συνδυασμένη με περιφερικό νευρικό αποκλεισμό με αλκοόλη, και 9μηνο μετεγχειρητικό πρόγραμμα λειτουργικής φυσικοθεραπείας. Η ομάδα ελέγχου (n=26) συνέχισε κανονικά τη συνήθη φυσικοθεραπευτική φροντίδα παρέμβασης, βασισμένη σε μία εκλεκτική προσέγγιση. Υλικό-Μέθοδος: Η ικανότητα και η απόδοση της αδρής κινητικής λειτουργίας εκτιμήθηκαν με τις κατηγορίες D και E του Μέτρου Αδρής Κινητικής Λειτουργίας (GMFM) και την Κλίμακα Λειτουργικής Κινητικότητας (FMS), αντιστοίχως. Το επίπεδο της αδρής κινητικής λειτουργίας προσδιορίσθηκε με το GMFCS. Για τον υπολογισμό της συνολικής λειτουργίας και των χαρακτηριστικών της βάδισης χρησιμοποιήθηκαν ο γενικός στατιστικός δείκτης Global Motion Graph Deviation Index (Global MGDI) και οι χωροχρονικές παράμετροι της κινηματικής ανάλυσης βάδισης, αντιστοίχως. Η μέτρηση του παθητικού ROM και της ισομετρικής μυϊκής δύναμης των κάτω άκρων πραγματοποιήθηκε με κοινό γωγιόμετρο και ψηφιακό δυναμόμετρο χειρός, αντιστοίχως. Η Σ.Υ.Π.Ζ. αξιολογήθηκε με το ερωτηματολόγιο DISABKIDS-Smiley για γονείς. Οι συνεντεύξεις των γονέων πραγματοποιήθηκαν μέσω ημιδομημένου οδηγού και αναλύθηκαν με βάση τη θεματική προσέγγιση. Αποτελέσματα: Υπήρξε στατιστικά σημαντική διαφορά στις μεταπειραματικές βελτιώσεις των κατηγοριών D (Δμπειρ. = 19,63 ± 10,46· Δμελγχ. = 2,40 ± 4,62) και E (Δμπειρ. = 19,33 ± 11,82· Δμελγχ. = 4,20 ± 6,26) του GMFM μεταξύ των δύο ομάδων (p<0,001). Υπήρξε σημαντική βελτίωση στο επίπεδο GMFCS και στην FMS σε κάθε απόσταση για την πειραματική ομάδα (p<0,001), αλλά όχι για την ομάδα ελέγχου (p>0,05). Όσον αφορά στα παιδιά της πειραματικής ομάδας, υπήρξαν στατιστικά σημαντικές βελτιώσεις (p<0,05) (α) στα τέσσερα κοινά χωροχρονικά μέτρα (ταχύτητα βαδίσματος, μήκος διασκελισμού, μήκος βήματος, ρυθμός βηματισμού), (β) στον γενικό στατιστικό δείκτη βάδισης Global MGDI, (γ) στο παθητικό ROM της απαγωγής του ισχίου, της ανύψωσης τεντωμένου σκέλους (SLR), της ιγνυακής γωνίας και της ραχιαίας κάμψης της ποδοκνημικής, (δ) στην ισομετρική δύναμη των καμπτήρων, εκτεινόντων, απαγωγών και προσαγωγών ισχίου, των εκτεινόντων γόνατος και των ραχιαίων καμπτήρων ποδοκνημικής και (ε) στη συνολική βαθμολογία του ερωτηματολογίου DISABKIDS-Smiley. Από την ανάλυση των γονικών συνεντεύξεων αναδείχθηκαν πέντε θεματικές ενότητες: (1) ζητήματα που επηρεάζουν τη λήψη γονικής απόφασης για την πραγματοποίηση του ορθοπαιδικού χειρουργείου, (2) προεγχειρητικό άγχος και μετεγχειρητικό άλγος, (3) αναγκαιότητα της παρέμβασης, (4) διαφοροποίηση της μετεγχειρητικής φυσικοθεραπείας από τη συνήθη φυσικοθεραπευτική αγωγή, (5) αναφερόμενη από τους γονείς αποτελεσματικότητα της παρέμβασης. Συμπεράσματα: Η παρούσα έρευνα παρέχει σημαντικές ενδείξεις ότι ο συνδυασμός ελάχιστα επεμβατικής χειρουργικής SPML και λειτουργικής φυσικοθεραπείας προάγει τη σχετιζόμενη με τη βάδιση αδρή κινητική λειτουργία των παιδιών με σπαστική Ε.Π., αυξάνοντας το επίπεδο λειτουργικότητας και ανεξαρτησίας. Η επέμβαση SPML με τη συμβολή της λειτουργικής φυσικοθεραπείας αντιμετωπίζει με επιτυχία τις μυοτενόντιες συγκάμψεις, βελτιώνοντας δραστικά τη μυϊκή ευκαμψία με σύγχρονη αύξηση της μυϊκής δύναμης. Η συγκεκριμένη παρέμβαση φαίνεται ότι συνεισφέρει σημαντικά στη βελτίωση της συνολικής ποιότητας ζωής και της ψυχοσυναισθηματικής ευεξίας των παιδιών με Ε.Π. Σύμφωνα με τις αντιλήψεις των γονέων το εν λόγω πρωτόκολλο ορθοπαιδικής χειρουργικής και αποκατάστασης αποτελεί μία αναγκαία και αποτελεσματική λύση για τη βελτίωση της λειτουργικότητας και της ποιότητας της καθημερινής ζωής των παιδιών τους με Ε.Π.