Ο ρόλος και η αποδοχή της υστεροσκόπησης στη διερεύνηση των καθ' έξιν αποβολών

Abstract

Recurrent pregnancy loss, also called recurrent miscarriage or habitual abortion, is a complex and often frustrating field in reproductive medicine. Till now, a major amount of risk factors has been mentioned, but only a few have been particularly identified. The abnormalities of the uterus and the uterine cavity are an important part of all the possible risk factors. Hysteroscopy is one of the standard diagnostic methods for the abnormalities of the uterine cavity. However, there is no consensus on whether hysteroscopy should play the role of a first line diagnostic examination for women suffering recurrent pregnancy loss. The reason for this indecisiveness is the incomplete understanding of the contribution of the uterine anomalies in causing recurrent pregnancy loss and the insufficiently studied contribution of hysteroscopy in diagnosing all possible uterine anomalies (anatomical and functional). On the other hand, another possible limiting factor might be the reduced acceptance that hysteroscopy meets by the patients, because of the fact that it is an otherwise invasive technique. Primary aim of the dissertation is to define the role that hysteroscopy plays in investigating the causing factors of recurrent pregnancy loss. The accomplishment of the study’s aim was achieved by the effort to measure the hysteroscopic prevalence of uterine anomalies in women with recurrent pregnancy loss. The other commensurate aim of the dissertation is the identification of the acceptance that women suffering recurrent pregnancy loss show to hysteroscopy. In order to research both of the study’s questions, two distinct studies were conducted. The first study was about the prevalence of uterine anomalies (congenital, acquired, subtle) found by hysteroscopy in women with recurrent pregnancy loss. A retrospective observational comparative study was conducted concerning women with recurrent pregnancy loss and an appropriate control group. A secondary study was included in the first ongoing study in order to further research the preliminary results concerning the high prevalence of chronic endometritis in women with recurrent pregnancy loss. The effectiveness of the antibiotic treatment in women with recurrent pregnancy loss and a hysteroscopic diagnosis of chronic endometritis was recorded.The second study evaluated the acceptance that hysteroscopy met by the women with recurrent pregnancy loss. A prospective observational comparative study was conducted. The study was based on weighted questionnaires that were answered by the women with recurrent pregnancy loss and the control group before and after the hysteroscopic diagnostic procedure. Based on these questionnaires, the former psychological profile of the patients was evaluated, as well as the patients’ pain and satisfaction concerning the hysteroscopic technique and the diagnostic results. All studies that were included in the dissertation managed to reveal specific results. Concerning the hysteroscopic prevalence of the uterine anomalies statistically significant differences between women with recurrent pregnancy loss and women with a previous successful pregnancy and without recurrent pregnancy loss were documented. Three classes of uterine abnormalities are equally significant with high prevalence among women with recurrent pregnancy loss: 1) congenital uterine anomalies (22,6%), 2) acquired uterine anomalies (32,3%) and 3) subtle endometrial lesions (33%). Concerning the hysteroscopic findings, endometrial septum (15%), arcuate uterus (3,3%), endometrial adhesions (16,7%) and chronic endometritis (23%) recorded a higher prevalence, while endometrial polyps (8%) and cervical micropolyposis (7,7%) had a lower prevalence among women with recurrent pregnancy loss than in women included in the control group. The prevalence of uterine myomas (4%) did not show a statistically significant difference between the two groups. Furthermore, the documented prevalence of the hysteroscopic findings does not statistically differ in women with recurrent pregnancy loss regarding the age group, the history or not of a previous abortion, the existence or not of a previous successful pregnancy (primary and secondary recurrent pregnancy loss), as well as between women with 2 or more and 3 or more pregnancy losses. Additionally, women with recurrent pregnancy loss and hysteroscopic findings suggesting chronic endometritis had a successful following pregnancy in 85% after antibiotic treatment, but only half of them (50%) achieved a successful following pregnancy without antibiotic treatment. The study on the acceptance of hysteroscopy did not show statistically significant differences between women with recurrent pregnancy loss and those with previous successful pregnancy, despite the fact that women with recurrent pregnancy loss have reduced diagnostic expectations from hysteroscopy and are characterized by an impaired psychological profile as it was recorded by the Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS-A) and specific parameters of the Symptom Checklist (SCL-90) (somatization, hostility, sleep disorder – early arousal). In contrast, the recorded results demonstrated low pain levels in total and high overall satisfaction. Hysteroscopy could serve as a first line diagnostic examination for women with recurrent pregnancy loss. Hysteroscopy can crucially contribute in diagnosing the abnormalities of the uterus ant of the uterine cavity, which constitute risk factors for recurrent pregnancy losses. Furthermore, hysteroscopy could also target the therapeutic effort to suitable treatment. Concurrently, the application of hysteroscopy is very well tolerated by women with recurrent pregnancy loss, meeting high acceptance by the patients irrespective of their psychology and expectations. The significant role and acceptance of hysteroscopy in recurrent pregnancy loss is confirmed.

Οι καθ’ έξιν αποβολές είναι ένα περίπλοκο και πολλές φορές απογοητευτικό πεδίο στην ιατρική της αναπαραγωγής. Μέχρι σήμερα, μία πληθώρα αιτιολογικών παραγόντων έχουν πιθανολογηθεί, όμως, μόνο συγκεκριμένοι από αυτούς έχουν ταυτοποιηθεί. Οι ανατομικές ανωμαλίες της μήτρας και της ενδομήτριας κοιλότητας είναι μία ομάδα του συνόλου των αιτιολογικών παραγόντων που έχουν ενοχοποιηθεί. Η υστεροσκόπηση αποτελεί μία από τις βασικές διαγνωστικές εξετάσεις της ενδομήτριας παθολογίας. Μέχρι σήμερα, όμως, δεν υπάρχει ομοφωνία στο εάν πρέπει να αποτελέσει εξέταση πρώτης γραμμής στις γυναίκες με καθ’ έξιν αποβολές. Η αιτία αυτής της αναποφασιστικότητας είναι αφενός η ελλιπής κατανόηση της συμβολής των ανατομικών ανωμαλιών στην πρόκληση των καθ’ έξιν αποβολών και η ανεπαρκώς μελετημένη συνεισφορά της υστεροσκόπησης στη διάγνωση του συνόλου των ανωμαλιών της μήτρας και της ενδομήτριας κοιλότητας (ανατομικών και λειτουργικών) και αφετέρου η πιθανολογούμενη χαμηλή αποδοχή της υστεροσκόπησης εκ μέρους των ασθενών εξαιτίας του γεγονότος ότι αντικειμενικά αποτελεί μία επεμβατική ιατρική πράξη. Πρωταρχικός σκοπός της διατριβής είναι να διαπιστώσουμε το ρόλο που μπορεί να διαδραματίσει η υστεροσκόπηση στη διερεύνηση των παραγόντων κινδύνου στις γυναίκες με καθ’ έξιν αποβολές. Απαραίτητη προϋπόθεση για την εκπλήρωση του σκοπού της διατριβής ήταν η προσπάθεια να προκύψουν συμπεράσματα σχετικά με την υστεροσκοπική επίπτωση των ανωμαλιών αυτών στις γυναίκες με καθ’ έξιν αποβολές. Ως έτερος σκοπός της διατριβής τέθηκε η εξακρίβωση της αποδοχής της υστεροσκόπησης από τις ασθενείς με καθ’ έξιν αποβολές. Για τη διερεύνηση των παραπάνω ερωτημάτων σχεδιάστηκαν δύο μελέτες. Η πρώτη μελέτη αφορούσε την επίπτωση των ανωμαλιών της μήτρας (συγγενών, επίκτητων και λειτουργικών - ανεπαίσθητων) στην υστεροσκόπηση γυναικών με καθ’ έξιν αποβολές. Πραγματοποιήθηκε αναδρομική μελέτη παρατήρησης, καταγραφής και σύγκρισης των υστεροσκοπικών ευρημάτων ανάμεσα σε γυναίκες με καθ’ έξιν αποβολές και σε κατάλληλο πληθυσμό ελέγχου. Στην εξέλιξη της πρωταρχικής μελέτης συμπεριλήφθηκε δευτερεύουσα μελέτη με σκοπό να αξιολογηθεί η διαφαινόμενη υψηλή επίπτωση της χρόνιας ενδομητρίτιδας στις γυναίκες με καθ’ έξιν αποβολές. Καταγράφηκε και αναλύθηκε η αποτελεσματικότητα της αντιβιοτικής αγωγής στις γυναίκες με καθ’ έξιν αποβολές και υστεροσκοπικά διαγνωσμένη χρόνια ενδομητρίτιδα. Η δεύτερη μελέτη αφορούσε την εκτίμηση της αποδοχής της υστεροσκόπησης από τις γυναίκες με καθ’ έξιν αποβολές. Πραγματοποιήθηκε προοπτική μελέτη παρατήρησης, καταγραφής και σύγκρισης με σταθμισμένα ερωτηματολόγια πριν και μετά την πραγματοποίηση της υστεροσκόπησης ανάμεσα σε γυναίκες με καθ’ έξιν αποβολές και κατάλληλο πληθυσμό ελέγχου. Στη μελέτη αυτή αξιολογήθηκαν με τη χρήση των ερωτηματολογίων το προγενέστερο ψυχολογικό προφίλ, το άλγος και η ικανοποίηση των γυναικών από την υστεροσκόπηση. Οι μελέτες κατάφεραν να αναδείξουν συγκεκριμένα αποτελέσματα. Σχετικά με την υστεροσκοπική επίπτωση των ανωμαλιών της μήτρας αναδείχθηκαν στατιστικώς σημαντικές διαφορές ανάμεσα στις γυναίκες με καθ’ έξιν αποβολές και στις γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας με επιτυχή κύηση και χωρίς ιστορικό καθ’ έξιν αποβολών. Τρεις κατηγορίες ανωμαλιών της μήτρας είναι εξίσου σημαντικές και με σημαντική επίπτωση στις γυναίκες με καθ’ έξιν αποβολές, 1) Συγγενείς ανωμαλίες διάπλασης (22,6%) ,2) Επίκτητες ανατομικές ανωμαλίες (32,3%), 3) Ανεπαίσθητες αλλοιώσεις του ενδομητρίου (33%).Από τα υστεροσκοπικά ευρήματα, το διάφραγμα της μήτρας (15%), η τοξοειδής μήτρα (3,3%), οι ενδομητρικές συμφύσεις (16,7%) και η ενδομητρίτιδα (23%) έχουν συγκριτικά μεγαλύτερη επίπτωση στις γυναίκες με καθ’ έξιν αποβολές, ενώ οι ενδομητρικοί πολύποδες (8%) και η μικροπολυποδίαση του ενδοτραχήλου (7,7%) έχουν συγκριτικά μικρότερη επίπτωση στις γυναίκες με καθ’ έξιν αποβολές και τα υποβλεννογόνια ινομυώματα (4%) δεν παρουσιάζουν σημαντική διαφορά ανάμεσα στις δύο ομάδες. Επίσης, η επίπτωση αυτή δεν διαφέρει σημαντικά ανάλογα με την ηλικία, με τις προηγούμενες τεχνητές εκτρώσεις και με την ύπαρξη τοκετού (δευτεροπαθείς καθ’ έξιν αποβολές) και ανάμεσα στις γυναίκες με 2 ή περισσότερες και 3 ή περισσότερες καθ’ έξιν αποβολές. Επιπλέον, οι γυναίκες με καθ’ έξιν αποβολές και υστεροσκοπικά διαγνωσμένη χρόνια ενδομητρίτιδα είχαν επιτυχή επόμενη κύηση κατά 85% μετά τη λήψη αντιβιοτικής αγωγής αλλά μόνο κατά 50% χωρίς θεραπεία. Η διερεύνηση της αποδοχής της υστεροσκόπησης ανέδειξε αφενός μειωμένες προσδοκίες διάγνωσης από την υστεροσκόπηση και ένα σχετικά επιβαρυμένο ψυχολογικό στάτους των γυναικών με καθ’ έξιν αποβολές με σημαντικές διαφορές στην κλίμακα τους άγχους HADS-A και σε ορισμένες κατηγορίες στην κλίμακα SCL-90 (σωματοποίηση, εχθρικότητα, πρώιμη αφύπνιση) συγκριτικά με την ομάδα ελέγχου. Αφετέρου η καταγεγραμμένη ψυχολογική επιβάρυνση δεν οδήγησε σε σημαντικά διαφορετική αίσθηση του άλγους και ικανοποίηση από την υστεροσκόπηση, όπως αποδείχθηκε από σχεδόν όλες τις παραμέτρους του ερωτηματολογίου. Αντίθετα, τα αποτελέσματα έδειξαν συνολικά χαμηλά επίπεδα άλγους και υψηλή ικανοποίηση. Η υστεροσκόπηση μπορεί να αποτελέσει διαγνωστική εξέταση πρώτης γραμμής για τις γυναίκες με καθ’ έξιν αποβολές. Μπορεί να συμβάλει σημαντικά στη διάγνωση των ανωμαλιών της μήτρας και της ενδομήτριας κοιλότητας, οι οποίες αποτελούν αιτιολογικούς παράγοντες για την πρόκληση καθ’ έξιν αποβολών, και να κατευθύνει στην αντίστοιχη αντιμετώπιση. Ταυτόχρονα η εφαρμογή της υστεροσκόπησης στις γυναίκες με καθ’ έξιν αποβολές συναντά υψηλή αποδοχή από τις ασθενείς ανεξάρτητα από την ψυχολογία και τις προσδοκίες τους. Επιβεβαιώνεται η σημαντικότητα του ρόλου και της αποδοχής της υστεροσκόπησης στις καθ’ έξιν αποβολές.