Η στοματική υγιεινή ως κύριος και καθοριστικός προληπτικός παράγοντας των αναπνευστικών λοιμώξεων σε διασωληνωμένους ασθενείς της ΜΕΘ: κλινικοεργαστηριακή μελέτη

Abstract

Abstract: Ventilator Associated Pneumonia (VAP) is a form of intrahospital (nosocomial) pneumonia (HAP) that infects patients on mechanical ventilation for more than 48 h following endotracheal intubation. VAP is a leading cause of intra-ICU infections, and a common complication of endotracheal intubation in 10 to 30% of patients on mechanical ventilation. VAP results in prolonged hospital stay, increased health care costs and increased mortality risk. Preventing VAP is a key factor in improving medical care at ICU. Oral care is widely used as a preventative measure against respiratory infections and especially VAP. However, the effectiveness of common oral antiseptics has been traditionally evaluated through meta-analysis studies. Although there are many contributing factors to VAP, several researchers claim that the migration of colonized oropharyngeal secretions into the lower respiratory tract is the cardinal mechanism for VAP infections. Given that bacterial colonization of the oral cavity has an important role in the development of VAP, we studied the effect of chlorhexidine (0.1% toothpaste and 0.20% gel) by culturing biological material from various sites of the oral cavity before and after treatment with chlorhexidine. We recruited mechanically ventilated patients with an intra-tracheal tube because they cannot be fed orally, their salivary secretions are reduced and their oral self-cleaning capacity is significantly reduced, thus facilitating an increase in colonization of pathogenic microorganisms. According to both the existing literature and our own research, future efforts to prevent serious respiratory infections, especially VAP, and to improve outcomes should focus on achieving higher acceptance and compliance with hand antiseptic and oral hygiene, sedation protocols and intracuff pressure control. Purpose: Respiratory infections, and especially VAP, are some of the most common complications of patients being treated in ICUs. VAP is associated with increased mortality and a high financial burden on the health care system. The primary goal of this study was to assess whether oral care with 0.1% chlorhexidine toothpaste and 0.20% gel chlorhexidine for ICU patients was associated with a reduction in the microbial load-colonization of the mouth and, consequently, with a reduction in respiratory infections and especially VAP. Methods: Sixty-one (61) patients, who met our inclusion criteria were included in this study. The age, the ratio of men to women but also pathological or surgical cases were similar to those reported in the literature. Of the 61 patients, 32 were the group of controls who received no oral care treatment. In the remaining 29, the first set of oral samples for culture was taken from all patients immediately after their introduction to the ICU and before the systemic intravenous antibiotic treatment was administered. This was followed by diligent oral care that included brushing the teeth and tongue with a soft toothbrush and Chlorhexidine toothpaste, rinsing with water, and removing the contents, and then lubricating the mouth for the following hour with 5 ml of gel. After 4 hours, the second set of oral samples was taken and the material was again sent for culture. The use of chlorhexidine to care for the oral cavity was associated with a reduced risk of pneumonia in intravenous patients in the ICU. Analysis of the results showed statistically significant changes in colonization. No adverse effects were observed from the use of toothpaste and gel chlorhexidine gluconate in any of the patients in our study. Results: Our results indicate that regular use of chlorhexidine products (toothpaste and gel) for antimicrobial treatment of the oral cavity prior to intubation, led to a reduction in the microbial load of the oral cavity, which is a key factor in the development of VAP. We collected material for cultivation from specific positions of the oropharyngeal cavity of our patients. Statistically significant changes in colonization and modification of the microbial flora were observed in most of the specific sample sites; pathogenic bacteria were either replaced by normal microbial flora or the area became sterile of pathogenic microorganisms. According to the literature, the reduced colonization of the oral cavity by pathogenic microorganisms is causally related to the reduction of risk for developing VAP. Conclusion: VAP is considered a major cause of morbidity and mortality in critically ill ICU patients. The adoption and implementation of a set of measures, which will necessarily include proper oral hygiene with chlorhexidine-toothpaste 0.1% and gel (gel) 0.20% will prevent respiratory infections and especially VAP while it will improve outcomes related to increased hospital stay, high mortality and high health costs. Upgrading and implementing prevention interventions is necessary in conjunction with the compliance of health professionals, in order to address the problems associated with the prevention and better treatment of serious nosocomial respiratory infections. To date, there is no wide-spread agreement on a most effective protocol for oral care for ICU patients. The research presented shows that consistent oral care, using toothpaste and chlorhexidine gel, can help reduce the incidence of VAP in ICU intubated patients. We attribute this to the statistically significant reduction of microbial load and to the emergence and predominance of the normal flora in the oral cavity.

Περίληψη: Η πνευμονία η οποία σχετίζεται με τον αναπνευστήρα (VAP) είναι μια μορφή της νοσοκομειακής πνευμονίας (HAP) και η οποία αναπτύσσεται σε ασθενείς με μηχανικό αερισμό για περισσότερο από 48 ώρες μετά την ενδοτραχειακή διασωλήνωση. Η VAP αποτελεί την κύρια αιτία νοσοκομειακής λοίμωξης σε μονάδες εντατικής θεραπείας (ICUs), και θεωρείται ως συχνή επιπλοκή της ενδοτραχειακής διασωλήνωσης η οποία εμφανίζεται στο 10-30% των ασθενών με μηχανικό αερισμό. Η VAP προκαλεί επιμήκυνση του χρόνου νοσηλείας με αυξημένο κόστος υγειονομικής περίθαλψης και αύξηση του κινδύνου θνησιμότητας. Γι' αυτόν το λόγο, η πρόληψη της πνευμονία που σχετίζεται με τον αναπνευστήρα VAP αποτελεί βασικό στοιχείο βελτίωσης της ιατρονοσηλευτικής φροντίδας στην ΜΕΘ.Η στοματική φροντίδα ως μέτρο πρόληψης των αναπνευστικών λοιμώξεων και κυρίως της VAP, έχει χρησιμοποιηθεί ευρέως. Όμως η αποτελεσματικότητα των κοινών αντισηπτικών από του στόματος στις περισσότερες μελέτες αξιολογήθηκε χρησιμοποιώντας κυρίως την παραδοσιακή μετα-ανάλυση. Πολλοί παράγοντες έχουν συσχετιστεί με την VAP αλλά αρκετοί ερευνητές υποστηρίζουν ότι ο πιο σημαντικός μηχανισμός για την ανάπτυξη της VAP είναι η εισρρόφηση αποικισμένων στοματοφαρυγγικών εκκρίσεων στο κατώτερο αναπνευστικό σύστημα. Επειδή ο βακτηριακός αποικισμός της στοματικής κοιλότητας παίζει σημαντικό ρόλο στην ανάπτυξη της VAP, μελετήσαμε την επίδραση της χλωρεξιδίνης (οδοντόπαστας 0,1% και γέλης 0.20%) με την λήψη βιολογικού υλικού από διάφορες θέσεις της στοματικής κοιλότητας για καλλιέργεια πριν και μετά από την παρέμβαση. Επιλέξαμε τους μηχανικά αεριζόμενους ασθενείς με ενδοτραχειακό σωλήνα επειδή δεν μπορούν να σιτισθούν φυσιολογικά από το στόμα, οι εκκρίσεις των σιελογόνων τους μειώνονται και υπάρχει σημαντική μείωση της αυτοκάθαρσης της στοματικής κοιλότητας. Επίσης η παρουσία του στοματοτραχειακού σωλήνα διατηρεί συνεχώς ανοικτή στην στοματική κοιλότητα, περιορίζει την εύκολη πρόσβαση και παρεμποδίζει την τακτική και σωστή (στοματική) φροντίδα διευκολύνοντας με αυτό τον τρόπο την αύξηση του αποικισμού με παθογόνους δυνητικά λοιμογόνους μικροοργανισμούς. Oι προσπάθειες για την πρόληψη των σοβαρών αναπνευστικών λοιμώξεων και της πνευμονίας VAP, αλλά και την βελτίωση των αποτελεσμάτων της θεραπείας, πρέπει να επικεντρωθούν στην επίτευξη υψηλότερης αποδοχής, συμμόρφωσης και εφαρμογής από προσωπικό των ΜΕΘ, των επιστημονικά τεκμηριωμένων οδηγιών. Οι οδηγίες θα πρέπει να περιλαμβάνουν δέσμες μέτρων, που σχετίζονται με το πλύσιμο των χεριών με αντισηπτικό, με την διατήρηση της υγιεινής της στοματοφαρυγγικής κοιλότητας με οδοντόπαστα και gel χλωρεξιδίνης, με τον έλεγχο της πίεσης του αεροθαλάμου του τραχειοσωλήνα(cuff), με τις συχνές αναροφήσεις και με την μείωση του χρόνου της ενδοτραχειακής διασωλήνωσης. Σκοπός: Οι αναπνευστικές λοιμώξεις και κυρίως η πνευμονία η οποία σχετίζεται με την χρήση του αναπνευστήρα(VAP) είναι μια από τις πιο συχνές επιπλοκές των ασθενών οι οποίοι νοσηλεύονται διασωληνωμένοι στην ΜΕΘ. H VAP συνοδεύεται από αυξημένη θνητότητα και μεγάλη οικονομική επιβάρυνση της υγειονομικής περίθαλψης. Ο πρωταρχικός στόχος αυτής της μελέτης ήταν να εκτιμήσει εάν η στοματική φροντίδα με οδοντόπαστα χλωρεξιδίνης 0.10% και γέλης (gel) 0.20% χλωρεξιδίνης των ανωτέρω ασθενών, σχετίζεται με μείωση του μικροβιακού φορτίου-αποικισμού του στόματος και κατ’ επέκταση μείωση των αναπνευστικών λοιμώξεων και κυρίως της VAP. Υλικό και Μέθοδος: Συμπεριλήφθηκαν στη μελέτη μας 61 ασθενείς οι οποίοι πληρούσαν τις συνθήκες για την έρευνά μας. Η ηλικία, η αναλογία ανδρών γυναικών αλλά και παθολογικών ή χειρουργικών περιστατικών ήταν παρόμοια με αυτές που αναφέρεται η διεθνής βιβλιογραφία. Από τους 61 ασθενείς οι 32 αποτελούσαν την ομάδα μαρτύρων στους οποίους έγινε λήψη υλικού χωρίς καμμία παρέμβαση (στοματική φροντίδα). Στους υπόλοιπους 29 έγινε η πρώτη λήψη υλικού τις δύο πρώτες ώρες μετά την εισαγωγή τους στην ΜΕΘ και πρίν αρχίσει η συστηματική ενδοφλέβια αντιβιοτική θεραπεία. Ακολούθησε επιμελής στοματική φροντίδα, που περιελάμβανε βούρτσισμα των δοντιών και της γλώσσας με μαλακή οδοντόβουρτσα και οδοντόπαστα Χλωρεξιδίνης, έκπλυση με αποστειρωμένο φυσιολογικό ορό και αναρρόφηση του περιεχομένου της στοματικής κοιλότητας και εν συνεχεία επάλλειψη με 6 ml γέλης(gel) χλωρεξιδίνης, όλων των επιφανειών της στοματικής κοιλότητας .Μετά από τέσσερις ώρες έγινε η δεύτερη λήψη και το υλικό απεστάλλει προς καλλιέργεια. Η χρήση χλωρεξιδίνης για την φροντίδα της στοματικής κοιλότητας συσχετίστηκε με μειωμένο κίνδυνο πνευμονίας σε διασωληνωμένους ασθενείς στην ΜΕΘ μετά από ανάλυση και σύγκριση των αποτελεσμάτων τα οποία έδειξαν σημαντικού βαθμού μεταβολές της αποίκισης της στοματικής κοιλότητας με παθογόνα βακτήρια που ευθύνονται για την ανάπτυξη της VAP. Δεν παρατηρήθηκαν ανεπιθύμητες δράσεις από την χρήση οδοντόπαστας και γέλης γλυκονικής χλωρεξιδίνης σε κανέναν από τους ασθενείς της μελέτης μας. Αποτελέσματα: Η εφαρμογή με επάλειψη των βλεννογόνων και των άλλων δομών της στοματικής κοιλότητας, με ειδικά ήπια και καλώς ανεκτά σκευάσματα, όπως η γέλη Χλωρεξιδίνης 0.20%, μετά από μία πλύση με οδοντόπαστα μικρής περιεκτικότητας 0.10% σε Χλωρεξιδίνη, όπως διαπιστώσαμε με την έρευνά μας μειώνει στατιστικώς σημαντικά στις τρεις από τις τέσσερις περιοχές το μικροβιακό φορτίο και τα παθογόνα βακτήρια. Βασική παρατήρησή μας είναι ότι σε ένα μεγάλο ποσοστό των ασθενών μας είναι η έλλειψη μεταβολής και η παραμονή των θετικών καλλιεργειών στην τέταρτη θέση, στην περιοχή του βλεννογόνου του οπισθίου τοιχώματος του φάρυγγα που έρχεται σε άμεση επαφή με τον τραχειοσωλήνα και η οποία βρίσκεται σε χαμηλότερο επίπεδο από τις άλλες τρείς. Η διατήρηση της υγείας του στόματος σε ένα υψηλό επίπεδο, είναι απαραίτητη και άρρηκτα συνδεδεμένη με την καλή υγεία του οργανισμού στο σύνολό του. Η στοματική κοιλότητα παίζει σπουδαίο ρόλο στην καλή θρέψη, στη σωστή άρθρωση η και στην ψυχική διάθεση. Η στοματική κοιλότητα αποικίζεται φυσιολογικά από ένα ετερόκλητο πλήθος μικροοργανισμών όπως (Gram(+)θετικοί, Gram(-) αρνητικοί, αερόβια, και αναερόβια βακτήρια, στελέχη στρεπτόκοκκων, σταφυλόκοκκων, τα εντεροβακτηριοειδή e-coli, Klebssiela, η ψευδομονάδα και διάφοροι μύκητες όπως η Candida κλπ.) οι οποίοι κάτω από κατάλληλες συνθήκες μπορεί να προκαλέσουν λοίμωξη. Οι μικροοργανισμοί της στοματικής κοιλότητας εκτός από την πρόκληση τοπικών λοιμώξεων μπορεί ευθύνονται για την ανάπτυξη και γενικευμένων ή απομεμακρυσμένων λοιμώξεων όπως η ενδοκαρδίτιδα, ειδικά σε άτομα τα οποία φέρουν ξένα σώματα (π.χ. βηματοδότες). Σε ασθενείς οι οποίοι πάσχουν από διάφορα συστηματικά νοσήματα, όπως ο σακχαρώδης διαβήτης ή παθήσεις του ανοσοποιητικού συστήματος (λεμφώματα, λευχαιμίες), διευκολύνεται η ανάπτυξη στοματικών φλεγμονών λόγω πτώσης της άμυνας του οργανισμού. Συμπέρασμα: Η πνευμονία VAP θεωρείται σημαντική αιτία νοσηρότητας και θνησιμότητας των βαρέως πασχόντων ασθενών οι οποίοι νοσηλεύονται διασωληνωμένοι στις ΜΕΘ. Η υιοθέτηση και εφαρμογή μιας δέσμης μέτρων, η οποία θα περιλαμβάνει απαραίτητα την φροντίδα για την υγιεινή της στοματικής κοιλότητας, με την χρήση χλωρεξιδίνης-οδοντόπαστα 0,1% και γέλη(gel) 0.20% θα αποτρέψει τις αναπνευστικές λοιμώξεις και ιδιαίτερα την VAP και θα βελτιώσει τα αποτελέσματα τα οποία σχετίζονται με την αύξηση του χρόνου παραμονής στο νοσοκομείο, την υψηλή θνητότητα και το υψηλό κόστος υγείας. Η αναβάθμιση και η εφαρμογή των παρεμβάσεων πρόληψης, είναι απαραίτητη, σε συνδυασμό με την συμμόρφωση επαγγελματιών υγείας, προκειμένου να αντιμετωπιστούν τα προβλήματα υγείας, τα οποία σχετίζονται με την πρόληψη και την καλύτερη αντιμετώπιση των σοβαρών νοσοκομειακών αναπνευστικών λοιμώξεων. Μέχρι σήμερα δεν υπάρχει ομοφωνία για ένα ιδανικό και αποτελεσματικό πρωτόκολλο για την στοματική φροντίδα των ασθενών των ΜΕΘ. Η παρούσα μελέτη δείχνει ότι η συνεπής στοματική φροντίδα με την χρήση οδοντόπαστας και της γέλης (gel) χλωρεξιδίνης, μπορεί να βοηθήσει στην μείωση της συχνότητας εμφάνισης της VAP, σε διασωληνωμένους ασθενείς των ΜΕΘ. Αυτό το αποδίδουμε στην στατιστικά σημαντική μείωση του μικροβιακού φορτίου και στην εμφάνιση και επικράτηση της φυσιολογικής μικροβιακής χλωρίδας στην στοματική κοιλότητα, όπως αυτό αποδείχθηκε με τα αποτελέσματα της μελέτης μας.