Περιγραφική και ερμηνευτική προσέγγιση των νοσημάτων του αναπνευστικού στην Ιπποκρατική Συλλογή

Abstract

There is no doubt that Hippocrates was the most important physician in the golden age of Pericles, the founder of medicine as a science, who freed it from the shackles of religion, magic and mischief. Historically, his name has been associated with the medical school of Kos, a school that emphasized the common nature of diseases, their prognosis, the overall body' systems’ derangement and issues of medical philosophy and ethics. A number of treatises known as "Hippocratic Collection" have been associated with the name of Hippocrates, although the authorship of many of them is under dispute. Within the context of the basic principles of approaching the patient and the disease, extensive reference is made to anatomy, physiology, clinical examination and diseases of the respiratory system in the treatises of the Hippocratic Collection. However, until nowadays there is no such systemic approach in the literature that explores whether the origins of the current medical concepts of respiratory diseases in the Hippocratic Collection. The aim of this study is the analysis and interpretation of respiratory diseases, as they are presented in the Hippocratic Collection, with a scope to map them and trace the origins of respiratory medicine. References to anatomy and physiology, acute and chronic diseases, respiratory symptoms and signs were used as criteria for inclusion in the study. The search for the relevant terms was initially conducted on the online digital library Thesaurus Lingua Graeca (TLG) of the University of California. The references found were then studied in the classic edition of the Hippocratic Collection, Loeb Classical Library (which includes both the ancient Greek text and its translation in English) as well as in the modern Greek translation of the Greek "Cactus" and "Zitros" editions. The search results were analysed in four sections: respiratory system terminology, clinical examination of the respiratory system, description of respiratory diseases, and interesting cases regarding the respiratory system.The search in the Hippocratic Collection of terms relating to the anatomy and physiology of the respiratory system revealed many terms still used, even under a different meaning. The function of respiration, which is the distinguishing feature of living beings, is described in full detail. According to this description, the air stream enters the brain and then it diffuses to other organs, while only a part of the initial air inflow ends up in the lungs. The Hippocratic quotes regarding respiratory diseases focus in particular on abnormal types of breathing, using a variety of different terms to describe them. The Hippocratic clinical examination of the respiratory system is based on inspection, auscultation, palpation and examination of sputum and pus. Inspection findings include the pattern of breathing, the appearance of the tongue and the "Hippocratic fingers". Auscultation is based both on the direct detection of existing abnormal sounds and on their production by the "Hippocratic method of shaking the patient". The clinical assessment of the respiratory system also includes the palpation of the texture of the tongue, the uvula and tumours, such as nasal polyps, and the examination of excreted material (sputum, pus) complete. The following respiratory diseases are presented in the study: otitis, rhinitis, nasal polyps, tonsillitis, staphylitis, inflammation of the oral cavity (palate and floor), angina, pneumonia, pleurisy, tuberculosis, pulmonary erysipelas, pulmonary varices, pulmonary oedema, tumours of lungs and ribs, pleural effusions and empyema. These diseases are analysed in full detail based on data on epidemiology, pathogenesis, diagnosis, treatment and prognosis. This analysis highlights their common principles in terms of pathogenesis –due to disequilibrium of the human body humours– and the clinical symptoms and signs. Treatment is multifactorial and individualised according to the case. Conservative management is based primarily on the enhancement of expectoration through laxatives and expectorants and baths. In case of its failure or in case of emergencies, invasive treatment methods, such as incision, cauterisation and securing the airway, are applied. Prognosis depends to a large extent on the course of expectoration –if it is unhindered, there is the possibility of cure, while if it stops, the formation of an empyema is likely to take place. The aforementioned basic principles are also documented in the cases analysed in the seven treatises of "Epidemics". These works include both descriptions of epidemic situations and recordings of individual cases, several of which could be among the earliest reports of timeless disease entities. These reports can be considered to correspond to the modern concepts of "case reports" and "case series".The Hippocratic Collection includes certain concepts that constitute the origins of the management of respiratory system diseases, through a holistic approach connecting both the upper with the lower respiratory system and the respiratory system with the rest of the body. Diagnosis is based on accurate observation and a high degree of clinical suspicion, while treatment is individualised and revised depending on the course of the disease, as an approach similar to evidence-based medicine would dictate. According to the principles of Hippocratic respiratory medicine it is possible to identify the origins of much later concepts, such as the concept of "theragnostics", which is based on a combination of diagnosis and targeted therapy. However, several Hippocratic medical concepts differ significantly from current views, the main examples being the rejection of the humoural doctrine and phlebotomies. However, this fact should not be used to diminish the impact of Hippocrates and the School of Cos on the subsequent medical progress, including the management of respiratory diseases.

Χωρίς αμφιβολία, ο Ιπποκράτης υπήρξε ο σημαντικότερος ιατρός κατά τον χρυσό αιώνα του Περικλή, ο θεμελιωτής της ιατρικής ως επιστήμης, που την απήλλαξε από τα δεσμά της θρησκείας, της μαγείας και των δοξασιών. Από ιστορικής πλευράς, το όνομά του έχει συνδεθεί με την ιατρική σχολή της Κω, μια σχολή που έδωσε έμφαση στην κοινή φύση των νοσημάτων, την πρόγνωσή τους, τη συνολική διαταραχή των συστημάτων του οργανισμού και την ιατρική φιλοσοφία και ηθική. Με το όνομα του Ιπποκράτη έχει συνδεθεί ένα σύνολο συγγραμμάτων, γνωστών ως «Ιπποκρατική Συλλογή», παρόλο που η πατρότητα πολλών από αυτά αμφισβητείται. Στις πραγματείες της Ιπποκρατικής Συλλογής, στα πλαίσια των βασικών αρχών προσέγγισης του ασθενούς και της νόσου γίνεται εκτενής αναφορά στην ανατομία, τη φυσιολογία, την κλινική εξέταση και τα νοσήματα του αναπνευστικού συστήματος. Ωστόσο, μέχρι σήμερα στη βιβλιογραφία δεν υπάρχει μια συστηματική προσέγγισή τους, που να διερευνά κατά πόσον οι απαρχές της σύγχρονης ιατρικής θεώρησης των αναπνευστικών νοσημάτων εντοπίζονται στην Ιπποκρατική Συλλογή. Σκοπός της παρούσας μελέτης είναι η ανάλυση και ερμηνεία των νοσημάτων του αναπνευστικού συστήματος, όπως αυτά παρουσιάζονται στην Ιπποκρατική Συλλογή, με στόχο τη «χαρτογράφησή» τους και την αναζήτηση των απαρχών της ιατρικής των αναπνευστικών νοσημάτων. Ως κριτήρια εισόδου στη μελέτη χρησιμοποιήθηκαν αναφορές σε στοιχεία ανατομίας και φυσιολογίας, οξέα και χρόνια νοσήματα, συμπτώματα και σημεία σχετιζόμενα με το αναπνευστικό σύστημα. Η αναζήτηση των σχετικών όρων πραγματοποιήθηκε αρχικά μέσω της διαδικτυακής ψηφιακής βιβλιοθήκης Thesaurus Lingua Graeca (TLG) του Πανεπιστημίου της Καλιφόρνια. Στη συνέχεια οι ανευρεθείσες αναφορές μελετήθηκαν στην κλασική έκδοση της Ιπποκρατικής Συλλογής της Loeb Classical Library (με παράλληλη παρουσίαση του αρχαίου ελληνικού και αγγλικού κειμένου) αλλά και στις σειρές των εκδόσεων «Κάκτος» και «Ζήτρος» (με παράλληλη παρουσίαση του αρχαίου και νεοελληνικού κειμένου). Τα αποτελέσματα της αναζήτησης αναλύθηκαν σε τέσσερις ενότητες: ορολογία του αναπνευστικού συστήματος, κλινική εξέταση του αναπνευστικού συστήματος, περιγραφή των νοσημάτων του αναπνευστικού συστήματος, και ενδιαφέρουσες περιπτώσεις από το αναπνευστικό σύστημα. Η αναζήτηση στην Ιπποκρατική Συλλογή των όρων ανατομίας και φυσιολογίας του αναπνευστικού συστήματος ανέδειξε μια πληθώρα όρων που χρησιμοποιούνται αυτούσιοι μέχρι τη σύγχρονη εποχή, ακόμη κι αν η έννοιά τους έχει τροποποιηθεί. Η λειτουργία της αναπνοής, η οποία αποτελεί την ειδοποιό διαφορά ανάμεσα στα έμβια και τα άβια όντα, περιγράφεται λεπτομερώς. Σύμφωνα με τα ιπποκρατικά έργα αποδέκτης της εισόδου του αέρα δεν είναι οι πνεύμονες αλλά ο εγκέφαλος, από τον οποίο διαχέεται στη συνέχεια προς τα άλλα όργανα· στους πνεύμονες καταλήγει τελικά μόνον ένα μέρος της αρχικής εισροής αέρα. Τα ιπποκρατικά εδάφια που αφορούν στα νοσήματα του αναπνευστικού συστήματος εστιάζουν ιδιαίτερα στους παθολογικούς τύπους αναπνοής, χρησιμοποιώντας μια πληθώρα διαφορετικών όρων, για να τους περιγράψουν. Η κλινική εξέταση του αναπνευστικού συστήματος στηρίζεται στην επισκόπηση, την ακρόαση, την ψηλάφηση και την εξέταση των πτυέλων και του πύου. Στα επισκοπικά ευρήματα ανήκουν το πρότυπο της αναπνοής, η εικόνα της γλώσσας και οι «ιπποκράτειοι δάκτυλοι». Η ακρόαση στηρίζεται τόσο στην άμεση ανίχνευση των υπαρχόντων παθολογικών ήχων όσο και στην παραγωγή τους μέσω της «ιπποκρατικής σείσεως». Η ψηλάφηση της υφής της γλώσσας, της σταφυλής και ενδεχομένων ογκιδίων, όπως των ρινικών πολυπόδων, αλλά και η εξέταση των αποβαλλόμενων εκκριμάτων (πτυέλων, πύου) συμπληρώνουν την κλινική εκτίμηση του αναπνευστικού συστήματος. Τα νοσήματα του αναπνευστικού συστήματος στην Ιπποκρατική Συλλογή είναι πολλά και ποικίλα: ωτίτιδα, ρινίτιδα, ρινικοί πολύποδες, αμυγδαλίτιδα, σταφυλίτιδα, φλεγμονές στοματικής κοιλότητας (υπερώας και εδάφους), κυνάγχη, πνευμονία, πλευρίτιδα, φυματίωση, πνευμονικό ερυσίπελας, κιρσοί πνεύμονα, πνευμονικό οίδημα, όγκοι πνευμόνων/ πλευρών, πλευριτική συλλογή και εμπύημα. Τα νοσήματα αυτά αναλύονται διεξοδικά με βάση τα δεδομένα επιδημιολογίας, παθογένειας, διάγνωσης, θεραπείας και πρόγνωσης. Η ανάλυση αυτή αναδεικνύει τις κοινές τους συνιστώσες ως προς την παθογένεια –λόγω διαταραχής στην ισορροπία των χυμών του ανθρώπινου οργανισμού– και την κλινική εικόνα. Η θεραπεία είναι πολυπαραγοντική και εξατομικεύεται ανάλογα με την περίπτωση. Η συντηρητική αντιμετώπιση στηρίζεται κατεξοχήν στην ενίσχυση της απόχρεμψης μέσω καθαρτικών και αποχρεμπτικών παραγόντων και της λουτροθεραπείας. Σε περίπτωση αποτυχίας της ή σε περίπτωση επειγουσών καταστάσεων ένδειξη έχει η εφαρμογή επεμβατικών χειρισμών, όπως διάνοιξης, καυτηρίασης και διασφάλισης του αεραγωγού. Η πρόγνωση εξαρτάται σε σημαντικό βαθμό από την πορεία της απόχρεμψης –αν αυτή είναι ευχερής, η ίαση είναι πιθανή, ενώ εφόσον αυτή σταματήσει, είναι πιθανή η δημιουργία εμπυήματος. Οι παραπάνω βασικές αρχές τεκμηριώνονται και στα περιστατικά που αναλύονται στα επτά βιβλία των «Επιδημιών». Στα εν λόγω συγγράμματα περιλαμβάνεται τόσο η περιγραφή επιδημιών όσο και η καταγραφή μεμονωμένων περιπτώσεων, αρκετές από τις οποίες θα μπορούσαν να αποτελούν από τις αρχαιότερες περιγραφές διαχρονικών νοσογόνων οντοτήτων. Οι αναφορές αυτές μπορούν να θεωρηθούν ότι αντιστοιχούν στις σύγχρονες έννοιες των “case reports” και “case series”. Τελικά, στην Ιπποκρατική Συλλογή εντοπίζονται ορισμένες αντιλήψεις που συνιστούν τις απαρχές της διαχείρισης των νοσημάτων του αναπνευστικού συστήματος, μέσω μιας ολιστικής προσέγγισης που συνδέει τόσο το ανώτερο με το κατώτερο αναπνευστικό σύστημα όσο και το αναπνευστικό σύστημα με τον υπόλοιπο οργανισμό. Η διάγνωση στηρίζεται στην ακριβή παρατήρηση και τον υψηλό βαθμό κλινικής υποψίας, ενώ η θεραπεία εξατομικεύεται και αναθεωρείται βάσει της πορείας της νόσου, όπως θα επέβαλε μια προσέγγιση αντίστοιχη της ιατρικής βασισμένης στις ενδείξεις. Οι αρχές της ιπποκρατικής ιατρικής του αναπνευστικού συστήματος έχουν τόσο στέρεα θεμέλια, ώστε να είναι δυνατό να αναγνωριστούν σε αυτές οι βάσεις για πολύ μεταγενέστερες θεωρήσεις, όπως της έννοιας «theragnostics», που στηρίζεται στο συνδυασμό διάγνωσης και στοχοκατευθυνόμενης θεραπείας. Δεν είναι βέβαια λίγες οι περιπτώσεις στις οποίες η σύγχρονη θεώρηση έχει διαφοροποιηθεί σημαντικά σε σχέση με την ιπποκρατική ιατρική, με κυριότερα παραδείγματα την απόρριψη της θεωρίας των χυμών και την εγκατάλειψη της διενέργειας φλεβοτομιών. Ωστόσο, αυτό το γεγονός δεν θα πρέπει να θεωρηθεί ότι ελαττώνει τη συμβολή του Ιπποκράτη και της Σχολής της Κω στη μετέπειτα εξέλιξη της ιατρικής, συμπεριλαμβανομένης της διαχείρισης των αναπνευστικών νοσημάτων.