Μια προοπτική τυχαιοποιημένη κλινική μελέτη για την εκτίμηση της χρήσης της προκαλσιτονίνης στον καθορισμό της διάρκειας της αντιμικροβιακής αγωγής με παράλληλη ωφέλεια τη μείωση των χρόνιων λοιμωδών επιπλοκών: μελέτη PROGRESS

Abstract

Rationale: Although early antimicrobial discontinuation guided by procalcitonin (PCT) has showed decreased antibiotic consumption in lower respiratory tract infections (LRTIs), the outcomes in long-term sepsis sequelae remain unclear. Objective To investigate if PCT-guidance may reduce the incidence of long-term infection-associated adverse events in sepsis. Methods: In this multicenter trial, 266 sepsis (by Sepsis-3 definitions) patients with LRTIs, acute pyelonephritis, or primary bloodstream infection were randomized (1:1) to receive either PCT-guided discontinuation of antimicrobials or standard-of-care (SOC). The discontinuation criterion was ≥80% reduction in PCT levels or any PCT ≤0.5 μg/l at day 5 or later. The primary outcome was the rate of infection-associated adverse events at day 180, a composite of the incidence of any new infection by Clostridioides difficile or multidrug-resistant organisms (MDRO), or any death attributed to baseline C. difficile or MDRO infection. Secondary outcomes included 28-day mortality, length of antibiotic therapy (LOT), and cost of hospitalization. Measurements and Main Results: The rate of infection-associated adverse events was 7.2% (95% CI, 3.8-13.1%; 9/125) versus 15.3% (95% CI, 10.1-22.4%; 20/131) (hazard ratio [HR], 0.45; 95% CI, 0.20-0.98; P=0.045); 28-day mortality 15.2% (95% CI,10-22.5%; 19/125) versus 28.2% (95% CI, 21.2-36.5%; 37/131) (HR, 0.51; 95% CI, 0.29-0.89; P =0.02); and median LOT 5 (range 5 to 7) versus 10 (range 7 to 15) days (P <0.001) in the PCT and SOC arms, respectively. The cost of hospitalization was also reduced in the PCT arm. Conclusions: In sepsis, PCT-guidance was effective in reducing infection-associated adverse events, 28-day mortality, and cost of hospitalization.

Εισαγωγή: Παρά το γεγονός ότι η έγκαιρη διακοπή αντιμικροβιακών κατευθυνόμενη από την προκαλσιτονίνη (PCT) έχει συντελέσει στη μείωση της κατανάλωσης αντιμικροβιακών, τα αποτελέσματα της χρήσης της στις μακροχρόνιες επιπλοκές της σήψης δεν έχουν μελετηθεί επαρκώς. Η κλινική δοκιμή αυτή είχε ως σκοπό να διερευνήσει κατά πόσον μια πρώιμη διακοπή αντιμικροβιακών που κατευθύνεται από την PCT στη σήψη θα μπορούσε να μειώσει την επίπτωση ανεπιθύμητων συμβάντων που σχετίζονται με χρονίζουσες λοιμώδεις επιπλοκές. Μέθοδοι: Σε αυτή την ανοικτή, πολυκεντρική μελέτη, 266 ασθενείς με σήψη (οριζόμενη κατά Σήψη-3) και λοιμώξεις κατώτερου αναπνευστικού, οξεία πυελονεφρίτιδα ή πρωτοπαθή βακτηριαιμία τυχαιοποιήθηκαν (1:1) να λάβουν είτε αντιμικροβιακή αγωγή με διακοπή κατευθυνόμενη από την PCT είτε καθιερωμένη αγωγή. Το κριτήριο διακοπής ήταν η μείωση ≥80% των επιπέδων PCT ορού ή οποιαδήποτε τιμή PCT ορού χαμηλότερη από 0,5 μg/l την πέμπτη ημέρα αγωγής. Το πρωτογενές καταληκτικό σημείο ήταν η διαφορά στην επίπτωση των ανεπιθύμητων συμβάντων που σχετίζονται με λοιμώδεις επιπλοκές ως την ημέρα 180, πρόκειται για ένα σύνθετο καταληκτικό σημείο της επίπτωσης νέων λοιμώξεων από Clostridioides difficile ή πολυανθεκτικούς μικροοργανισμούς (MDRO) η οποιουδήποτε θανάτου που οφείλεται σε αρχική λοίμωξη από C. difficile ή MDRO. Δευτερογενή καταληκτικά σημεία ήταν η θνητότητα 28 ημερών, η διάρκεια αντιμικροβιακής αγωγής και το κόστος νοσηλείας. Αποτελέσματα: Η επίπτωση ανεπιθύμητων συμβάντων που σχετίζονται με λοιμώδεις επιπλοκές ήταν 7,2% (9/125) στην ομάδα της αγωγής που κατευθύνεται από την PCT έναντι 15,3% (20/131) στην ομάδα καθιερωμένης αγωγής (αναλογικός κίνδυνος 0,45, 95% ΔΕ 0,20 ως 0,98, p=0,045). Η θνητότητα 28 ημερών ήταν 15,2% (19/125) έναντι 28,2% (20/131) (αναλογικός κίνδυνος 0,51, 95% ΔΕ 0,29 ως 0,89, Ρ=0,02) και η διάμεση διάρκεια αντιμικροβιακής αγωγής 5 (εύρος, 5-7) έναντι 10 (εύρος 7-15) ημερών (p<0,0001). Το κόστος νοσηλείας στην ομάδα PCT μειώθηκε επίσης. Συμπεράσματα: Η αντιμικροβιακή αγωγή που κατευθύνεται από την PCT στη σήψη μείωσε αποτελεσματικά την επίπτωση ανεπιθύμητων συμβάντων σχετιζόμενων με χρονίζουσες λοιμώδεις επιπλοκές, τη θνητότητα 28 ημερών και το κόστος νοσηλείας.