Συγκριτική μελέτη της κλινικής αποτελεσματικότητας επικαλυμμένων και μη επικαλυμμένων ενδοστεφανιαίων προθέσεων

Abstract

In this Thesis, long-term outcomes of 600 patients with chronic stable angina and an isolated de-novo lesion in the pLAD that underwent PCI with Endeavor-zotarolimus eluting stents (E-ZES) (Ν=180) and everolimus eluting stents (EES) (Ν=420) were compared. Mean clinical follow-up was 54,9 + 25,6 months. The study's primary endpoint was Target Lesion Failure (TLF), defined by its composites in hierarchical order: cardiac death, non-fatal MI not clearly attributed to a non-target vessel and clinically-driven revascularization of the target lesion (Target Lesion Revascularization - TLR). Secondary endpoints were Patient-Related Outcome (PRO – a composite index of all-cause mortality, any myocardial infarction related to any coronary artery, any revascularization conducted to any coronary artery), stent thrombosis and the components of TLF (cardiac death, non-fatal myocardial infarction and TLR). The use of EES in isolated de-novo pLAD lesions, led to substantially reduced clinical events in comparison to E-ZES. At 5 years, statistically significant differences between the two groups in the cumulative probability for TLF (13.8% for the E-ZES group versus 7.5% for the EES group, p=0.025) and for TLR (10% for the E-ZES group versus 3.3% for the EES group, p=0.003) were observed. No difference was observed concerning the remaining clinical outcomes. Differences between stents regarding TLF increased after 30 months. In multivariate analysis predictors of TLF adjusted for stent type were Diabetes mellitus and impaired estimated Glomerular Filtration Rate (eGFR).We also compared the long-term outcomes of PCI-DES and CABG with the left internal mammary artery in stable angina patients with isolated single-vessel pLAD disease. We included 631 PCI-DES patients and 379 CABG patients. The study’s primary endpoint was the occurrence of MACEs, namely, cardiac death, myocardial infarction not attributed to a non-target vessel and target lesion revascularization (using either the percutaneous or surgical technique) as a composite index. Secondary endpoints were Patient-Related Outcome, individual components of MACEs, recurrence of stable or unstable angina or a nonfatal arrhythmia (atrial fibrillation, atrial flutter or nonsustained ventricular tachycardia), duration of hospitalization, any complication (periprocedural or in-hospital) and CAD progression of other lesions (namely, nontarget vessel myocardial infarction, new onset of a nontarget vessel/lesion attributed stable angina determined by cardiac scintigraphy stress-test and/or angiography). Unadjusted and adjusted hazard ratios (HRs) were derived for all main outcomes. The main finding of the comparison was that long-term MACE rates were comparable between the two groups, despite a borderline significantly lower risk of repeat revascularization in the CABG group than in the PCI group. Moreover, no significant difference was observed between the two cohorts with respect to the risk of MACEs, PRO, cardiac death and nonfatal myocardial infarction. Compared with CABG, PCI-DES had a borderline significantly greater risk of repeat revascularization (HR:1.99, 95% CI:1.00-3.94, p=0.05; HR:1.95, 95% CI:0.98-3.9, p=0.06). The risk for the recurrence of stable angina was significantly increased in the PCI group compared to the CABG group (p<0.001), but the risk for non fatal arrhythmia occurrence (atrial fibrillation, atrial flutter or nonsustained ventricular tachycardia) was greater in the surgery group than in the PCI group (p=0.02). The surgical approach was associated with higher rates of in-hospital complications (p<0.001) and longer duration of hospitalization (p<0.001) compared with those in the PCI group.In conclusion, both EES and E-ZES stents provided a favorable safety profile, with EES demonstrating better effectiveness regarding TLF and TLR. The long-term clinical outcomes of second-generation PCI-DES and CABG in patients with stable angina and isolated pLAD disease were comparable, highlighting the excellent long-term outcomes of both the surgical and DES-PCI approaches. A similar cardiac mortality rate and myocardial infarction risk might be slightly offset by an increased risk of repeat revascularization with second-generation DES-PCI in the treatment of isolated pLAD disease, although overall MACEs were similar.

Στην παρούσα διατριβή συγκρίθηκαν σε 600 ασθενείς οι μακροπρόθεσμες εκβάσεις χρόνιας σταθερής στηθάγχης και μονήρους de-novo βλάβης στο εγγύς τμήμα του προσθίου κατιόντα που υποβλήθηκαν σε διαδερμική στεφανιαία παρέμβαση με επικαλυμμένα stents εκλυτικής ουσίας zotarolimus (E-ZES) (Ν=180) με εκείνες ασθενών ιδίου προβλήματος και αντιμετώπισης με εκλυτική ουσία everolimus (EES) (Ν=420), με μέση κλινική παρακολούθηση τους 54,9 + 25,6 μήνες. Το πρωταρχικό τελικό σημείο της μελέτης ήταν η «αποτυχία» της βλάβης στόχου (Target Lesion Failure- TLF), ένας σύνθετος δείκτης, που καθορίζεται με ιεραρχική σειρά από: καρδιακό θάνατο, μη θανατηφόρο έμφραγμα του μυοκαρδίου που δεν αποδίδεται σαφώς σε αγγείο άλλο από το αγγείο στόχο και την κλινικά κατευθυνόμενη επαναγγείωση της βλάβης στόχου (Target Lesion Revascularization-TLR). Τα δευτερεύοντα καταληκτικά σημεία ήταν εκβάσεις σχετιζόμενες με τον ασθενή (PRO-σύνθετος δείκτης που απαρτίζουν η ολική θνησιμότητα, το έμφραγμα του μυοκαρδίου σε οποιοσδήποτε αγγείο, η επαναγγείωση σε οποιοδήποτε αγγείο), η θρόμβωση του stent και τα επιμέρους συστατικά του TLF (καρδιακός θάνατος, μη θανατηφόρο έμφραγμα του μυοκαρδίου και TLR). Η χρήση των EES σε μονήρεις de-novo βλάβες του LAD, οδήγησε σε στατιστικά σημαντική μείωση των κλινικών συμβαμάτων σε σύγκριση με τα E-ZES. Στα 5 χρόνια κλινικής παρακολούθησης, παρατηρήθηκαν στατιστικά σημαντικές διαφορές στη σωρευτική πιθανότητα εμφάνισης συμβαμάτων στην ομάδα ασθενών που έλαβαν E-ZES έναντι της ομάδας των ασθενών που έλαβαν EES μόνον αναφορικά με TLF (13,8% στην ομάδα E-ZES έναντι 7,5% στην ομάδα EES, p=0,025) και TLR (10% στην ομάδα E-ZES έναντι 3,3% στην ομάδα EES, p=0,003). Για όλες τις άλλες εκβάσεις δεν παρατηρήθηκαν διαφορές. Οι διαφορές μεταξύ των ενδοπροθέσεων ως προς το πρωτογενές καταληκτικό σημείο αυξήθηκαν μετά από 30 μήνες. Οι προγνωστικοί δείκτες του προτυπωμένου για τον τύπο του stent TLF ήταν ο σακχαρώδης διαβήτης και ο επηρεασμένος εκτιμώμενος ρυθμός σπειραματικής διήθησης (eGFR). Επιπλέον σε 631 ασθενείς με PCI-DES και 379 ασθενείς με CABG συγκρίθηκαν τα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα της διαδερμικής στεφανιαίας παρέμβασης με δεύτερης γενιάς επικαλυμμένες ενδοπροθέσεις και της επέμβασης αορτοστεφανιαίας παράκαμψης με χρήση της αριστερής έσω μαστικής αρτηρίας σε ασθενείς με σταθερή στηθάγχη με μονήρη βλάβη στο εγγύς τμήμα του προσθίου κατιόντα. Το κύριο καταληκτικό σημείο της δεύτερης μελέτης ήταν η εμφάνιση σύνθετου δείκτη MACEs (καρδιακός θάνατος, έμφραγμα μυοκαρδίου που δεν αποδίδεται σαφώς σε αγγείο άλλο από το αγγείο στόχο και επαναγγείωση της βλάβης στόχου με χρήση διαδερμικής ή χειρουργικής τεχνικής. Δευτερεύοντα τελικά σημεία ήταν εκβάσεις σχετιζόμενες με τον ασθενή (PRO), καθώς και επιμέρους εκβάσεις των MACEs, επανεμφάνιση σταθερής ή ασταθούς στηθάγχης ή εμφάνιση μη θανατηφόρου αρρυθμίας, διάρκεια νοσηλείας, οποιαδήποτε επιπλοκή (περιεπεμβατική ή ενδονοσοκομειακή) και εξέλιξη της νόσου σε άλλα τμήματα (έμφραγμα μυοκαρδίου σε αγγείο άλλο από το αγγείο στόχο, νέα εμφάνιση σταθερής στηθάγχης που αποδίδεται σε αγγείο ή σε τμήμα αγγείου άλλο από το υπό μελέτη και που προσδιορίζεται με δοκιμασία ισχαιμίας-καρδιακό σπινθηρογράφημα ή/και αγγειογραφία). Υπολογίστηκαν οι μη προτυπωμένες και στη συνέχεια προτυπωμένες αναλογίες κινδύνου (HR) για τα υπό εξέταση κύρια συμβάματα. Το κύριο εύρημα ήταν ότι τα μακροπρόθεσμα ποσοστά MACE ήταν συγκρίσιμα μεταξύ των δύο ομάδων, παρά τον οριακά στατιστικά σημαντικό μικρότερο κίνδυνο της επαναγγείωσης στην ομάδα CABG από ό,τι στην ομάδα PCI. Συγκεκριμένα, δεν παρατηρήθηκε σημαντική διαφορά μεταξύ των δύο ομάδων κατά τη διάρκεια της κλινικής παρακολούθησης σχετικά με τα MACEs, το PRO, τον καρδιακό θάνατο και το έμφραγμα του μυοκαρδίου. Σε σύγκριση με το CABG, η PCI με δεύτερης γενιάς DES παρουσίασε σημαντικά μεγαλύτερο κίνδυνο επαναγγείωσης (HR PCI:1,99, 95% CI:1,00-3,94, p=0,05 και HR PCI:1,95, 95% CI:0,98-3,9, p=0,06). Ο κίνδυνος για την επανεμφάνιση σταθερής στηθάγχης ήταν σημαντικά αυξημένος στην ομάδα PCI σε σύγκριση με την ομάδα CABG (p <0,001), αλλά ο κίνδυνος εμφάνισης μη θανατηφόρας αρρυθμίας (κολπική μαρμαρυγή, κολπικός πτερυγισμός ή μη εμμένουσα κοιλιακή ταχυκαρδία) ήταν μεγαλύτερος στην ομάδα χειρουργικής επέμβασης από ό,τι στην ομάδα PCI (p=0,02). Η χειρουργική προσέγγιση συσχετίστηκε με υψηλότερα ποσοστά ενδονοσοκομειακών επιπλοκών (p <0,001) και μεγαλύτερης διάρκειας νοσηλεία (p <0,001) σε σύγκριση με εκείνα στην ομάδα PCI. Συμπερασματικά, και οι δύο τύποι stents, EES και E-ZES, επέδειξαν ένα ευνοϊκό προφίλ ασφαλείας. Η χρήση των EES φάνηκε στη μελέτη μας να έχει ελαφρώς καλύτερη αποτελεσματικότητα σε ορισμένους δείκτες (TLF, TLR). Οι μακροπρόθεσμες κλινικές εκβάσεις της δεύτερης γενιάς PCI-DES και του CABG σε ασθενείς με σταθερή στηθάγχη και μονήρη βλάβη στον pLAD ήταν συγκρίσιμες, υπογραμμίζοντας τα εξαιρετικά μακροπρόθεσμα αποτελέσματα τόσο της χειρουργικής όσο και της DES-PCI προσεγγίσεως. Τα παρόμοια ποσοστά καρδιακής θνησιμότητας και ο παραπλήσιος κίνδυνος του εμφράγματος του μυοκαρδίου μπορούν ελαφρώς να αντισταθμιστούν από τον αυξημένο κίνδυνο επανεπέμβασης στην ομάδα ασθενών που υποβλήθησαν σε PCI στον pLAD με δεύτερης γενιάς DES, αν και τα συνολικά MACEs ήταν παρόμοια.