Η επίδραση της ρύθμισης του ξηρού βάρους βάσει υπερηχογραφικού ελέγχου των πνευμόνων στην 24ωρη αορτική πίεση και την αρτηριακή σκληρία ασθενών υπό αιμοκάθαρση

Abstract

Prevalence of hypertension in patients undergoing hemodialysis is estimated at 85% and the main pathophysiologic mechanism is their inability to maintain sodium and volume control. Reduction of volume overload is fundamental for blood pressure (BP) control, but clinical criteria to estimate dry-weight are inaccurate, despite its widespread use. The aim of this doctoral thesis was to examine the effect of dry-weight reduction with a lung-ultrasound-guided strategy on ambulatory brachial and central systolic (SBP) and diastolic BP (DBP), as well as on arterial stiffness parameters and echocardiographic indices in hypertensive hemodialysis patients. This study followed a single-blind, randomized, parallel-group design and included 71 adult (>18 years) hemodialysis patients with hypertension that were clinically euvolemic with standard clinical criteria and provided written informed consent. Hypertension diagnosis was based on mean home BP values ≥135/85 mmHg. Patients were randomized in the active group (n=35), following a strategy for dry-weight reduction guided by the total number of US-B lines (US-B lines score) prior to dialysis, and a control group (n=36), following standard-of-care treatment. All patients underwent 48-hour ABPM, echocardiographic study, office arterial stiffness measurement and bioelectrical impedance analysis at baseline, after 8-weeks and after 12 months. More patients in the active compared to control group had dry weight reduction during both the 8-week (54.3% vs 13.9%, p<0.001) and the 12-month (71.4% vs 22,2%, p<0,001) follow-up periods. The US-B lines changes during the 8-week follow-up period were -5.31±12.53 in active vs +2.17±7.62 in control group (p<0.001) corresponding to dry-weight changes of -0.71±1.39 vs +0.51±0.98 kg (p<0.001) and during the 12-month follow-up period were -4.34±13.84 in active vs +4,.4±16.11 in control group (p=0.004) corresponding to dry-weight changes of -1.42±2.47 vs +0.55±2.33 kg (p=0.001). Reductions in 48-hour brachial BP were greater in the active group during both the 8-week (active group: -6.61±9.57/-3.85±6.34, control group: -0.67±13.07/-0.55±8.28 mmHg, p=0.033 and 0.031) and the 12-month period compared with the control group (active group: -6.74±13.59/-4.26±7.69, control group: -0.45±14.96/-1.47±9.81 mmHg, p=0.053 and 0.187 for 48-hour SBP and DBP respectively). Accordingly, the reductions in 48-hour cBP were higher in the active group compared to the control group. 48-hour PWV was significantly reduced in the active (Baseline: 9.34±1.98, 8 weeks: 9.08±2.04, p=0.004, 12 months: 9.26±2.01 m/sec, p=0.042) but remained unchanged in the control group (Baseline: 9.23±1.87, 8 weeks: 9.29±1.89, p=0.417, 12 months: 9.43±2.08 m/sec, p=0.034) during both periods of follow-up. In contrast, 48-hour AIx(75] did not change between baseline and study-end in both groups. Reductions in left atrial (LA) and right atrial (RA) sizing parameters were greater in the active group compared with the control group during the 8-week (LA Surface: active group: -1.09±4.61, control group: 0.93±3.06 cm2, p=0.034; RA Surface: active group: -1.56±6.17, control group: 0.47±2.31 cm2, p=0.024) and the 12-month (LA Surface: active group: -1.33±4.49, control group: 1.24±4.98 cm2, p=0.008; RA Surface: active group: -1.11±6.29, control group: 1.25±3.76 cm2, p=0.061) follow-up periods. Reductions in LV end-diastolic and end-systolic volume were insignificantly greater in the active group. LV filling pressures significantly decreased in the active compared to the control group. Systolic function indices were unchanged in both groups. Interestingly, the percentage of patients experiencing ≥1 intradialytic hypotensive episode was marginally lower in the active group during the 8-week (34.3% vs 55.6%, p=0.072) and the 12-month follow-up periods (71.4% vs 88.9%, p=0.065). A lung-ultrasound-guided strategy for dry-weight reduction can effectively and safely reduce ambulatory brachial and central BP levels, as well as ambulatory and office PWV in hemodialysis patients. Moreover, the lung-ultrasound-guided ultrafiltration intensification can decrease cardiac chambers dimensions and LV filling pressures without changing systolic performance in hypertensive hemodialysis patients.

Ο επιπολασμός της Αρτηριακής Υπέρτασης (ΑΥ) στους ασθενείς με Χρόνια Νεφρική Νόσο τελικού σταδίου υπολογίζεται σε 85% και ο κύριος παθοφυσιολογικός μηχανισμός της ΑΥ είναι η αδυναμία ομοιοστατικού ελέγχου του ισοζυγίου νατρίου και ύδατος. Η μείωση της υδατικής υπερφόρτωσης είναι απαραίτητη για τον έλεγχο της αρτηριακής πίεσης (ΑΠ), αλλά τα κλινικά κριτήρια για την εκτίμηση του ξηρού βάρους (ΞΒ) είναι ανακριβή, παρά την ευρεία χρήση τους. Σκοπός της παρούσας διδακτορικής διατριβής είναι να εξετάσει την επίδραση της μείωσης του ΞΒ καθοδηγούμενη από υπερηχογραφικό έλεγχο των πνευμόνων στην περιπατητική βραχιόνια και αορτική συστολική (ΣΑΠ) και διαστολική ΑΠ (ΔΑΠ), τις παραμέτρους αρτηριακής σκληρίας και τους υπερηχοκαρδιογραφικούς δείκτες. Αυτή η διδακτορική διατριβή αποτελεί μια απλή-τυφλή, τυχαιοποιημένη κλινική δοκιμή με παράλληλες ομάδες και συμπεριέλαβε 71 ενήλικες (>18 ετών) ασθενείς υπό αιμοκάθαρση με ΑΥ, οι οποίοι ήταν κλινικά ευογκαιμικοί με τα συνήθη κλινικά κριτήρια και οι οποίοι παρείχαν γραπτή συγκατάθεση συμμετοχής στη μελέτη. Η διάγνωση της ΑΥ βασίστηκε σε ΑΠκατ’οίκον ≥135/85 mmHg. Οι ασθενείς τυχαιοποιήθηκαν στην ομάδα παρέμβασης (n=35), που ακολουθήσε μια στρατηγική μείωσης του ΞΒ, καθοδηγούμενη από το US-B lines score πριν την αιμοκάθαρση και στην ομάδα ελέγχου (n=36), που ακολουθήσε την καθιερωμένη θεραπευτική τακτική. Οι ασθενείς υποβλήθηκαν σε 48ωρη ΑΒΡΜ υπερηχοκαρδιογραφική μελέτη, προσδιορισμό των δεικτών αρτηριακής και σε ανάλυση βιοηλεκτρικής αντίστασης στην έναρξη, μετά από 8 εβδομάδες και 12 μήνες. Περισσότεροι ασθενείς στην ομάδα παρέμβασης συγκριτικά με την ομάδα ελέγχου είχαν μείωση του ΞΒ κατά τη διάρκεια των 8 εβδομάδων (54,3% vs 13,9%, p<0,001) και των 12 μηνών (71,4% vs 22,2%, p<0,001). Οι μεταβολές των US-B lines κατά τη διάρκεια της περιόδου παρακολούθησης των 8 εβδομάδων ήταν -5,31±12,53 στην ομάδα παρέμβασης vs 2,17±7,62 στην ομάδα ελέγχου (p<0,001) που αντιστοιχούσαν σε μεταβολές του ΞΒ -0,71±1,39 vs 0,51±0,98 kg (p<0,001) και κατά τη διάρκεια της περιόδου παρακολούθησης 12 μηνών ήταν -4,34±13,84 στην ομάδα παρέμβασης vs 4,4±16,11 στην ομάδα ελέγχου (p=0,004) που αντιστοιχούσαν σε μεταβολές του ΞΒ -1,42±2,47 vs +0,55±2,33 kg (p=0,001). Η μείωση της 48ωρης βραχυχρόνιας ΑΠ ήταν μεγαλύτερη στην ομάδα παρέμβασης κατά τη διάρκεια των 8 εβδομάδων (ομάδα παρέμβασης: -6,61±9,57/-3,85±6,34, ομάδα ελέγχου: -0,67±13,07/-0,55±8,28 mmHg, p=0,033 και 0,031) και των 12 μηνών συγκριτικά με την ομάδα ελέγχου (ομάδα παρέμβασης: -6,74±13,59/-4,26±7,69, ομάδα ελέγχου: -0,45±14,96/-1,47±9,81 mmHg, p=0,053 και 0,187 για τη 48ωρη ΣΑΠ και ΔΑΠ αντιστοίχως). Η μείωση της 48ωρης ΑΠ ήταν μεγαλύτερη στην ομάδα παρέμβασης κατά τη διάρκεια της παρακολούθησης. Η 48ωρη PWV μειώθηκε στην ομάδα παρέμβασης (Έναρξη: 9,34±1,98, 8 εβδομάδες: 9,08±2,04, p=0,004, 12 μήνες: 9,26±2,01 m/sec, p=0,042) και αυξήθηκε στην ομάδα ελέγχου (Έναρξη: 9,23±1,87, 8 εβδομάδες: 9,29±1,89, p=0,417, 12 μήνες: 9,43±2,08 m/sec, p=0,034) κατά την παρακολούθηση. Αντίθετα, ο 48ωρος AIx(75) δεν μεταβλήθηκε μεταξύ της έναρξης και του τέλους της παρακολούθησης στις ομάδες της μελέτης. Οι μειώσεις των δεικτών μεγέθους του αριστερού (LA) και του δεξιού κόλπου (RA) ήταν μεγαλύτερες στην ομάδα παρέμβασης συγκριτικά με την ομάδα ελέγχου κατά τη διάρκεια των 8 εβδομάδων (LA επιφάνεια: ομάδα παρέμβασης: -1,09±4,61, ομάδα ελέγχου: 0,93±3,06 cm2, p=0.034, RA επιφάνεια: ομάδα παρέμβασης: -1,56±6,17, ομάδα ελέγχου: 0,47±2,31 cm2, p=0,024) και των 12 μηνών παρακολούθησης (LA επιφάνεια: ομάδα παρέμβασης: -1,33±4,49, ομάδα ελέγχου 1,24±4,98 cm2, p=0,008; RA επιφάνεια: ομάδα παρέμβασης: -1,11±6,29, ομάδα ελέγχου: 1,25±3.76 cm2, p=0,061). Οι μειώσεις του τελοδιαστολικού και του τελοσυστολικού όγκου της LV ήταν μεγαλύτερες στην ομάδα παρέμβασης. Οι πιέσεις πλήρωσης της LV μειώθηκαν σημαντικά στην ομάδα παρέμβασης συγκριτικά με την ομάδα ελέγχου. Οι δείκτες συστολικής λειτουργίας παρέμειναν αμετάβλητοι και στις δύο ομάδες. Αξίζει να αναφερθεί ότι το ποσοστό των ασθενών που παρουσίασαν ≥1 επεισόδιο ενδοδιαλυτικής υπότασης ήταν οριακά χαμηλότερο στην ομάδα παρέμβασης κατά τη διάρκεια της παρακολούθησης. Η εφαρμογή της υπο εξέταση θεραπευτικής στρατηγικής για τη μείωση του ΞΒ, βάσει του υπερηχογραφικού ελέγχου των πνευμόνων μπορεί να μειώσει αποτελεσματικά και με ασφάλεια την περιπατητική ΑΠ, τη PWV και τις διαστάσεις των καρδιακών κοιλοτήτων σε ασθενείς υπο αιμοκάθαρση.