Οξείες αιμορραγίες κατωτέρου πεπτικού: αιτίες, επίπτωση και φυσική ιστορία: η αξία των νεώτερων διαγνωστικών μεθόδων στην κλινική έκβαση των ασθενών

Abstract

Acute lower gastrointestinal bleeding (ALGIB) is the bleeding from the gastrointestinal tract following the Treitz ligament from lesions of the small or large intestine, although it is mostly from the large intestine. Clinically, it appears as acute hematochezia, from bright red to marrow blood with clots and less often as a melena, depending on the location of the bleeding spot and its flow rate.It is a frequent emergency problem of everyday clinical practice. Patients with ALGIB exhibit many diagnostic and therapeutic dilemmas. There is a lack of data on the characteristics, management and clinical outcome of patients with ALGIB. Given the increase in its incidence in recent years due to aging population, co-morbidity and increased use of medication, there is a need to investigate the clinical features of these patients and to assess the value of new diagnostic methods in the clinical outcome of these patients.The present study progressively evaluated the characteristics and outcome of patients with ALGIB hospitalized in the University Hospital of Patras the last seven years, following an intensive diagnostic and therapeutic protocol.A high average age of the patients was observed in the present study and a high rate of co-morbidity. The mean age of the patients was 70.2 years, the majority of them had hematochezia (84.7%) and 87.9% had at least one disease. Thirty per cent of all patients were treated with antiplatelet drugs, while 18.2% were treated with anticoagulant agents, not only with acenocoumarol, but also with new direct non-vitamin K independent inhibitors of coagulation factors.In a high percentage (96.4%) of patients emergency endoscopy was performed during the first 24 hours after admission or immediately after resuscitation and adequate bowel cleansing. In patients with massive ongoing bleeding, urgent Computed Tomography Angiography (CTA) was performed at 8.7% from the radiological section. Twenty one point seven percent of these patients experienced active bleeding (extravasation) and were subjected to radiological embolism by the hospital's interventional radiology department. Gastroscopy was performed in 21% of patients, especially those who appeared with melena or dark brown blood. Enteroscopy of small intestine with wireless capsule was performed directly in patients with negative endoscopies of lower and upper digestive system. Subsequently, push enteroscopy was performed in patients with positive results in enteroscopy with capsule. Only one patient underwent intraoperative enteroscopy due to the surgeon's inability to locate the bleeding and due to the desire to perform limited enterectomy. Scintigraphy with labeled red cells was performed in 2 patients with suspicion of bleeding from Mechel’s diverticulum with a positive result. In colonoscopy, active bleeding was found in only 22.2% of the patients, the majority of whom received therapeutic intervention. The therapeutic interventions applied were haemostasis by injection of adrenaline 1:10.000 in 0.9% saline, hemostasis endoclips, Argon Plasma Coagulation (APC), combination of adrenaline injection and endoclips, combination of adrenaline injection and APC and polypectomy. Types of endoscopic hemostasis applied to a greater percentage were APC, double hemostasis of adrenaline injection combination and endoclips, and metal endoclips.Diverticular bleeding remained the most common cause of bleeding in this study (19.7%) but in a smaller percentage compared to previous studies. The second cause of bleeding is ischemic colitis and the third cause is the post-polypectomy bleeding. Their increased rates are associated with population aging, high rates of cardiovascular diseases, the use of antiplatelet/anticoagulant drugs and the use of serotonin 5HT receptor antagonists mainly by women of all ages. In addition, high rates of ALGIB from polyps and colon malignancies (5.3% and 8% in this study) are evidenced by anticoagulant treatment. These lesions, in the absence of anticoagulant therapy, cause chronic iron-deficiency anemia and no overt lower gastrointestinal bleeding. Between conventional and new anticoagulant treatment, patients taking NOAC’s (Novel Oral Anticoagulants) are more likely for their polyps and/or tumors to bleed than patients taking warfarin (18.6% vs. 8.8%). Vasal ectasias do not appear in a high proportion (5.1%) in the large intestine while it is the most common cause of small bowel bleeding (2.1% of all patients) and is associated with valvulopathy and renal failure.With the new diagnostic tools used in a timely and rational manner, diagnosis was set at a rate 94.9% of patients. In 88% of these bleeding sites were in the large intestine, while in 6.9% were in the small intestine. Endoscopic haemostasis was performed in 15.9%, radiographic embolism was performed at 1.9%, while only 1.1% of patients underwent urgent surgical haemostasis, as opposed to the highest rates reported in previous studies. Mortality in previous studies ranged between 2% and 10% while in our study mortality was low (2.5%) and was associated with active bleeding, site of bleeding in the small intestine and its in-hospital appearance, and concerned patients with severe coexisting conditions who had active bleeding while being hospitalized for another reason. Finally, the recurrence of bleeding occurred less (8.3%), while in patients undergoing anticoagulation the relapse of bleeding was higher in the warfarin group. In conclusion, the good outcome of the patients in our study reflects the need to define newer diagnostic methods as a protocol that promotes not only the diagnosis but also the treatment of patients with ALGIB.

Η οξεία αιμορραγία κατώτερου πεπτικού (ΟΑΚΠ), είναι η αιμορραγία από την γαστρεντερική οδό απώτερα του συνδέσμου του Treitz, από βλάβες δηλαδή του λεπτού ή του παχέος εντέρου, αν και στην πλειονότητα είναι του παχέος εντέρου. Κλινικά εμφανίζεται ως αιμοχεσία, ως βυσσινόχρωη κένωση και λιγότερο συχνά ως μέλαινα κένωση, κάτι που εξαρτάται από την θέση της εστίας αιμορραγίας και από την ταχύτητα ροής της.Η ΟΑΚΠ αποτελεί ένα σοβαρό επείγον πρόβλημα της καθημερινής κλινικής πράξης. Οι ασθενείς με ΟΑΚΠ θέτουν πολλά διαγνωστικά και θεραπευτικά διλήμματα. Υπάρχει έλλειψη δεδομένων σχετικά με τα χαρακτηριστικά, τη διαχείριση και την κλινική έκβαση των ασθενών με ΟΑΚΠ. Δεδομένου της αύξησης της επίπτωσης της τα τελευταία χρόνια λόγω της γήρανσης του πληθυσμού, της συννοσηρότητας και της αυξημένης χρήσης φαρμακευτικής αγωγής, υπάρχει ανάγκη διερεύνησης των κλινικών χαρακτηριστικών αυτών των ασθενών και εκτίμησης της αξίας των νεωτέρων διαγνωστικών μεθόδων στην κλινική έκβαση αυτών των ασθενών.Στη παρούσα διατριβή αξιολογήθηκαν προοδευτικά τα χαρακτηριστικά και η έκβαση των ασθενών με ΟΑΚΠ που νοσηλεύτηκαν στο Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Πατρών επί μια επταετία τα τελευταία χρόνια και αντιμετωπίστηκαν βάση εφαρμογής ενός εντατικού διαγνωστικού και θεραπευτικού πρωτοκόλλου .Στη μελέτη παρατηρήθηκε ένας αρκετά υψηλός μέσος όρος ηλικίας των ασθενών και ένα υψηλό ποσοστό συννοσηρότητας. Ο μέσος όρος ηλικίας των ασθενών ήταν 70,2 ετών, στην πλειονότητά τους παρουσιάστηκαν με αιμοχεσία (84,7%), ενώ σε ποσοστό 87,9% είχαν τουλάχιστον μία συνυπάρχουσα νόσο. Το 30% όλων των ασθενών ήταν υπό θεραπεία με αντιαιμοπεταλιακούς παράγοντες, ενώ το 18,2% υπό αντιπηκτικούς παράγοντες όχι μόνο υπό ασενοκουμαρόλη αλλά και υπό νέους άμεσους μη εξαρτώμενους από την βιταμίνη Κ αναστολείς των παραγόντων πήξης.Σε υψηλό ποσοστό (96,4%) επείγουσα ενδοσκόπηση κατωτέρου πεπτικού πραγματοποιήθηκε στις πρώτες 24 ώρες μετά την εισαγωγή των ασθενών, την σταθεροποίηση τους και μετά από επαρκή καθαρισμό του εντέρου. Στους ασθενείς με μαζική συνεχιζόμενη αιμορραγία, καθώς ήταν αδύνατο να σταθεροποιηθούν αιμοδυναμικά και στη συνέχεια να λάβουν προετοιμασία με καθαρτικά εντέρου, διενεργήθηκε επείγουσα Αξονική Αγγειογραφία (ΑΑ) σε ποσοστό 8,7% από το ακτινολογικό τμήμα – τμήμα αξονικού τομογράφου. Στο 21,7% αυτών των ασθενών ανευρέθη ενεργός εξαγγείωση και υποβλήθηκαν σε εμβολισμό από το τμήμα επεμβατικής ακτινολογίας του νοσοκομείου. Προς αποκλεισμό εστίας αιμορραγίας από το ανώτερο πεπτικό γαστροσκόπηση διενεργήθηκε στο 21% των ασθενών και κυρίως σε αυτούς που εμφανίστηκαν με μέλαινα κένωση ή βυσσινόχρωη. Εντεροσκόπηση λεπτού εντέρου με ασύρματη κάψουλα διενεργήθηκε άμεσα στους ασθενείς με αρνητικές για αιμορραγία ενδοσκοπήσεις κατωτέρου και ανωτέρου πεπτικού. Στη συνέχεια στους ασθενείς με εντόπιση εστίας αιμορραγίας στην αρχή της νήστιδας διενεργήθηκε εντεροσκόπηση με ώθηση ενδοσκοπίου μεγάλου μήκους με σκοπό την αιμόσταση. Μόνο ένας ασθενής υποβλήθηκε σε διεγχειρητική εντεροσκόπηση λόγω αδυναμίας του χειρουργού να εντοπίσει την εστία αιμορραγίας εν μέσω άφθονου αιματηρού περιεχομένου και λόγω επιλογής εκτέλεσης περιορισμένης εντερεκτομής. Σπινθηρογράφημα με σεσημασμένα ερυθρά διενεργήθηκε σε 2 ασθενείς με υποψία αιμορραγίας από Μεκέλειο απόφυση από το τμήμα πυρηνικής ιατρικής του νοσοκομείου μας με θετικό αποτέλεσμα.Κατά την ενδοσκόπηση κατωτέρου πεπτικού ενεργός αιμορραγία βρέθηκε μόνο στο 22,2% των ασθενών, η πλεινότητα των οποίων υποβλήθηκε σε θεραπευτική παρέμβαση. Οι θεραπευτικές παρεμβάσεις που εφαρμόστηκαν ήταν: η αιμόσταση με ένεση διαλύματος αδρεναλίνης 1: 10.000 σε φυσιολογικό ορό 0,9%, τα αιμοστατικά endoclips, το Argon Plasma Coagulation (APC), ο συνδυασμός αιμόστασης με ένεση αδρεναλίνης και endoclips, ο συνδυασμός της ένεσης αδρεναλίνης και APC και η πολυπεκτομή. Τα είδη ενδοσκοπικής αιμόστασης που εφαρμόστηκαν σε μεγαλύτερο ποσοστό ήταν το APC, η διπλή αιμόσταση συνδυασμού ένεσης αδρεναλίνης και endoclips, και τα μεταλλικά endoclips.Η αιμορραγία από εκκολπώματα παραμένει η πιο συχνή αιτία αιμορραγίας στη μελέτη αυτή (19,7%) αλλά σε μικρότερο ποσοστό συγκριτικά με προηγούμενες μελέτες. Δεύτερη σε συχνότητα αιτία αιμορραγίας εμφανίζεται η ισχαιμική κολίτιδα και τρίτη αιτία η αιμορραγία μετά από πολυπεκτομή. Τα αυξημένα ποσοστά τους συνδέονται με τη γήρανση του πληθυσμού, τα υψηλά ποσοστά των καρδιοαγγειακών παθήσεων, την χρήση αντιαιμοπεταλιακών/αντιπηκτικών φαρμάκων και την χρήση των ανταγωνιστών των υποδοχέων 5ΗΤ της σεροτονίνης κυρίως από γυναίκες ανεξαρτήτου ηλικίας. Επιπλέον τα υψηλά ποσοστά ΟΑΚΠ από πολύποδες και κακοήθειες παχέος εντέρου (5,3% και 8% στην παρούσα μελέτη) αναδεικνύονται από την αντιπηκτική αγωγή. Αυτές οι βλάβες, ελλείψει αντιπηκτικής θεραπείας, προκαλούν χρόνια σιδηροπενική αναιμία και όχι εμφανή αιμορραγία κατωτέρου πεπτικού. Ανάμεσα στην συμβατική και την νέα αντιπηκτική αγωγή, οι ασθενείς που λαμβάνουν NOAC’s (Novel oral Anticoagulants) αιμορραγούν συχνότερα από πολύποδες ή/και νεοπλασίες σε σύγκριση με τους ασθενείς που λάμβαναν βαρφαρίνη (18,6% έναντι 8,8%). Η αιμορραγία από αγγειοδυσπλασίες δεν εμφανίζεται σε υψηλό ποσοστό (5,1%) στο παχύ έντερο, ενώ είναι η πιο συχνή αιτία αιμορραγίας του λεπτού εντέρου (2,1% στο σύνολο των ασθενών) και σχετίζεται με βαλβιδοπάθεια και νεφρική ανεπάρκεια.Με τα νέα διαγνωστικά μέσα που χρησιμοποιήθηκαν έγκαιρα και ορθολογικά, διάγνωση ετέθη στο υψηλό ποσοστό των 94,9% των ασθενών. Στο 88% αυτών η εστία αιμορραγίας ήταν στο παχύ έντερο, ενώ στο 6,9% στο λεπτό έντερο. Ενδοσκοπική αιμόσταση διενεργήθηκε στο 15,9%, ακτινολογικός εμβολισμός στο 1,9% του συνόλου, ενώ μόνο το 1,1% των ασθενών υποβλήθηκε σε επείγουσα χειρουργική αιμόσταση σε αντίθεση με τα υψηλότερα ποσοστά που έχουν αναφερθεί σε προηγούμενες μελέτες. Όσον αφορά την θνητότητα, ενώ έχει αναφερθεί σε προηγούμενες μελέτες να κυμαίνεται μεταξύ 2% και 10%, στην παρούσα μελέτη η θνητότητα ήταν χαμηλή (2,5%) και σχετιζόταν με την ενεργό αιμορραγία, την εστία αιμορραγίας στο λεπτό έντερο και την ενδονοσοκομειακή εμφάνιση της και αφορούσε ασθενείς με σοβαρές συνυπάρχουσες παθήσεις που εμφάνισαν ενεργό αιμορραγία, ενώ νοσηλεύονταν για άλλο λόγο. Τέλος η υποτροπή της αιμορραγίας εμφάνισε μικρότερο ποσοστό (8,3%), ενώ στους ασθενείς υπό αντιπηκτική αγωγή η υποτροπή της αιμορραγίας ήταν υψηλότερη στην ομάδα της βαρφαρίνης.Συμπερασματικά, η καλή έκβαση των ασθενών της μελέτης μας αντανακλά την αναγκαιότητα καθορισμού των νεότερων διαγνωστικών μεθόδων ως πρωτόκολλο που προάγει όχι μόνο την διάγνωση αλλά και την θεραπεία των ασθενών με ΟΑΚΠ.