Μελέτη της φαρμακευτικής προετοιμασίας (preconditioning) με δεσφλουράνιο στη χειρουργική του ήπατος

Abstract

Introduction: Hemorrhage constitutes a major risk factor for patients undergoing hepatectomy. Inflow occlusion is a technique used to limit blood loss but results in ischemia reperfusion syndrome. The combination of Pringle maneuver while maintaining low CVP values is used to minimize perioperative blood loss. The Pringle maneuver causes ischemic injury to the remaining liver which is followed by increased morbidity and mortality. The present study was designed to investigate the effect of pharmacological preconditioning with desflurane on patients undergoing hepatectomy and transient hepatic vascular occlusion is applied. Methods and materials: Thirty two patients scheduled for hepatectomy were randomly allocated in two groups - pharmacological precondition with desflurane group and control group. The impact of desflurane on liver function was studied by the measurement of classic liver enzymes, coagulation mechanism determinants, metalloproteinases 9 and 2 along with TIMP 1 and 2 and histological research for neutrophils’ infiltration, liver cirrhosis and steatosis. Results: In the pharmacological preconditioning group hepatic injury was lesser as it is depicted by the decrease in INR, leucocytes, neutrophils’ infiltration and MMP 9. TIMP 1 and 2 were found increased along with coagulation inhibitors. Overall, duration of hospitalization was reduced for the intervention group. Conclusion: Ischemic preconditioning using surgical techniques is proven effective but time consuming. Pharmacological preconditioning is easy to perform and proven to exert a hepatoprotective effect but more clinical studies are necessary to verify our findings and further investigate the implicating mechanisms. If supported by future trials pharmacological preconditioning may turn into daily practice aiming to tackle ischemia reperfusion syndrome.

Εισαγωγή: Είναι τεκμηριωμένο ότι η αιμορραγία παραμένει σοβαρή επιπλοκή κατά τη διάρκεια της ηπατεκτομής. Η διακοπή της ροής του αίματος προς το ήπαρ με τον χειρισμό Pringle χρησιμοποιείται για την ελάττωση της απώλειας αίματος παράλληλα με τη διατήρηση χαμηλής κεντρικής φλεβικής πίεσης. Ο χειρισμός αυτός όμως, προκαλεί ισχαιμικές βλάβες στο εναπομείναν τμήμα του ήπατος που συνοδεύονται από αυξημένη νοσηρότητα και θνητότητα. Παρόλα αυτά η ισχαιμία είναι καλύτερα ανεκτή από την αιμορραγία. Η παρούσα κλινική μελέτη σχεδιάστηκε για να ελέγξει την δράση της φαρμακευτικής προετοιμασίας του ήπατος με δεσφλουράνιο σε ασθενείς που υποβάλλονται σε ηπατεκτομή και υπόκεινται σε προσωρινή διακοπή της αιματικής ροής προς το ήπαρ (χειρισμός Pringle). Μέθοδος και υλικό: Για τους σκοπούς της μελέτης σχεδιάστηκαν δυο ομάδες, μία ομάδα παρέμβασης (φαρμακευτική προετοιμασία με δεσφλουράνιο) και μία ομάδα ελέγχου και τυχαιοποιήθηκαν εξίσου 32 ασθενείς που υποβλήθηκαν σε μείζονα ηπατεκτομή. Η μελέτη της επίδρασης του δεσφλουρανίου στο ήπαρ έγινε με τη μέτρηση των κλασικών ηπατικών ενζύμων, του πηκτικού μηχανισμού, της ιστολογικής εικόνας, αλλά και την μέτρηση των μεταλλοπρωτεινασών MMP-9 και MMP-2 και των αναστολέων τους TIMP-1 και TIMP-2 που σύμφωνα με τη βιβλιογραφία ανιχνεύονται στην ηπατική βλάβη. Αποτελέσματα: Στην παρούσα μελέτη, η φαρμακευτική προετοιμασία με δεσφλουράνιο μείωσε την ηπατική βλάβη, όπως φαίνεται από τη μείωση των επίπεδων των matrix metalloproteinase 2 και 9 και την αύξηση των αναστολέων τους TIMP-1 και TIMP-2 αλλά και την αύξηση των ανασταλτών της πήξης, τη μείωση του INR, των λευκοκυττάρων, της διήθησης με λευκοκύτταρα, στην ομάδα παρέμβασης. Επίσης, μειώθηκε ο χρόνος παραμονής των ασθενών αυτών στην κλινική με στατιστική σημαντικότητα. Συμπεράσματα: Η ισχαιμική προετοιμασία με χειρουργικές τεχνικές έχει αποδειχθεί αποδοτική, αλλά είναι χρονοβόρα. Η φαρμακευτική προετοιμασία με τη χορήγηση διαφόρων φαρμάκων φαίνεται ότι είναι αποδοτική. Η προετοιμασία με δεσφλουράνιο αποτελεί μία εύκολη τεχνική που βρέθηκε να ασκεί ηπατοπροστατευτική δράση. Η σχεδίαση περαιτέρω μελετών στο μέλλον θα ενισχύσει τα ευρήματα μας ώστε η παρέμβαση αυτή να εισαχθεί στην καθημερινή κλινική πράξη με στόχο τη μείωση της βλάβης ισχαιμίας - επαναιμάτωσης.