Κλινική και ιστολογική μελέτη των ρινοχειλικών κρημνών που χρησιμοποιούνται για την αποκατάσταση ενδοστοματικών ογκολογικών ελλειμμάτων

Abstract

INTRODUCTION: Nasolabial flaps have been used for reconstruction of intraoral defects for almost 100 years. Skin from the nasolabial region, which is supplied by a random vascular plexus, is transferred into the mouth through a transbuccal tunnel. Nasolabial flaps can be raised either as pedicled flaps, in which case a second procedure is needed to divide the pedicle, either as island flaps in which case the pedicle is deepithelialised and buried into the buccal tissues. Total flap necrosis is a rare occasion because of the rich vascular supply of the flap.Wound dehiscence, formation of inclusion buccal cysts due to buried epithelial remnants, intraoral hair growth and development of facial hypertrophic scar or facial asymmetry have been reported as possible complications. PATIENTS AND METHODS: Forty-nine patients who underwent reconstruction of intraoral defect following excision of squamous cell carcinoma were recorded in this study. Demographic information and preoperative, operative and postoperative data were recorded for each patient from patients’ files. Twenty-two patients filled the QLQ-HEAD AND NECK 35 quality of life questionnaire. Recovery of flap sensitivity was also tested by means of sharp discrimination and by means of monofilaments pressure with the aid of Semmes-Weinstein aesthesiometre. Tissue specimens were obtained from the skin of the flap, the skin of nasolabial region and the buccal mucosa from 13 patients, inorder to study the histological changes that occur to the intraorally transposed skin. RESULTS: In 22.4% of patients at least one ischemic complication was recorded, although total necrosis of the flap was rare and occurred only in 6.12% of patients. The advanced stage of the primary site and the utilization of a reconstruction plate are factors that increase the risk of postoperative flap-related complications. According to QLQ-HEAD AND NECK 35 quality of life questionnaire patients seem to be quite satisfied with functional performance and aesthetic appearance. However, most of them reported that they have problems with their teeth mostly due to lack of prosthetic rehabilitation. Younger patients seem to have better quality of life than older patients (>60 years old), especially as far as social eating is concerned. Recovery of sensitivity is usually adequate and seems to occur from periphery to center. Histologically, the characteristic features of the skin are almost always maintained, although there is usually a decrease of thickness of keratin layer and number of skin appendages. It seems that these changes are induced by inflammatory infiltration following radiotherapy and other unknown factors. In two patients the inflammatory infiltration was intense and accompanied by elimination of skin appendages and keratin layer. These flaps tended to mimic mucosa macroscopically and microscopically. CONCLUSIONS: Nasolabial flaps are quite reliable flaps for coverage of small and medium-sized intraoral defects following tumor excision. The flap is contraindicated whenever a reconstruction plate is intended to be placed, and should be used with great caution in previously irradiated patients. The intraorally placed skin maintains skin architecture,but in a few cases-for unknown reasons- it becomes heavily infiltrated with inflammatory cells resulting in mucosa-like microscopic and macroscopic changes. It is not yet clarified whether this “mucosalization” of the flap is only the result of inflammation or if it represents an adaptive mechanism.

ΕΙΣΑΓΩΓΗ: Οι ρινοχειλικοί κρημνοί χρησιμοποιούνται εδώ και100 περίπου χρόνια για την κάλυψη ενδοστοματικών ελλειμματων. Είναι τυχαίου τύπου δερμουποδόριοι κρημνοί από την περιοχή της ρινοχειλικής αύλακας, οι οποίοι εισέρχονται στην στοματική κοιλότητα δια μέσου διαπαρειακής σήραγγας. Μπορούν να χρησιμοποιηθούν είτε ως μισχωτοί κρημνοί με διαίρεση του μίσχου σε δεύτερο χρόνο είτε ως νησιδωτοί κρημνοί με απο επιθηλιοποίηση και ενταφιασμό του μίσχου στους ιστούς της παρειάς.Η νέκρωση των κρημνών αυτών είναι σπάνια εξαιτίας της πλούσιας αγγείωσης του. Άλλες επιπλοκές που αναφέρονται στην βιβλιογραφία είναι η διάσπαση του τραύματος, η δημιουργία κύστεων στην παρειά από εγκλωβισμό επιθηλιακών υπολειμμάτων, η παρουσία τριχών ενδοστοματικά και η πρόκληση ασυμμετρίας στο πρόσωπο ή υπερτροφικής ουλής. ΥΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΣ: Στην παρούσα μελέτη καταγραφηκε η χρησιμοποίηση του ρινοχειλικού κρημνού σε 49 ασθενείς με ενδοστοματικό ακανθοκυτταρικό καρκίνωμα. Για κάθε ασθενή καταγράφηκαν δημογραφικά στοιχεία καθώς και προεγχειρητικά, εγχειρητικά και μετεγχειρητικά δεδομένα που συλλέχθηκαν από τους φακέλους τωνασθενών. Εικοσι δύο από τους ασθενείς αυτούς απάντησαν στο ερωτηματολόγιο ποιότητας ζωής QLQ-HEAD AND NECK 35. Στους ίδιους μελετήθηκε η επάνοδος της αισθητικότητας στους κρημνούς μεδοκιμή αιχμηρού ερεθίσματος καθώς και με την χρησιμοποίηση του αισθησιομέτρου Semmes-Weinstein. Σε 13 ασθενείς ελήφθησαν ιστοτεμάχια από τους κρημνούς καθώς και από το δέρμα της ρινοχειλικής αύλακας και τον βλεννογόνο της παρειάς ως μάρτυρες, με σκοπό την καταγραφή των ιστολογικών μεταβολών που συμβαίνουν στο δέρμα του προσώπου όταν αυτό τοποθετείται στο ενδοστοματικό περιβάλλον ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ: Ισχαιμικού τύπου επιπλοκές (νέκρωση, διάσπαση του τραύματος, συρίγγιο) εμφάνισε το 22.4% των ασθενών, αλλά το ποσοστό ολικής νέκρωσης του κρημνού ήταν μόλις 6.12%. Η πιθανότητα εμφάνισης μετεγχειρητικών επιπλοκών αυξάνεται με την χρησιμοποίηση πλάκας αποκατάστασης καθώς και με το προχωρημένο στάδιο της νόσου. Επίσης είναι αυξημένη, αν και όχι σε στατιστικά σημαντικό βαθμό, σε ασθενείς που έχουν λάβει προεγχειρητική ακτινοθεραπεία. Η ποιότητα ζωής των ασθενών όπως ελέγχεται με το ερωτηματόλογιο ποιότητας ζωής QLQ-HEAD AND NECK 35 είναι ικανοποιητική σε ό,τι αφορά την λειτουργικότητα και την εμφάνιση, αλλά οι περισσότεροι ασθενείς έχουν προβλήματα με τα δόντια κυρίως σε ότι αφορά την προσθετική αποκατάσταση. Οι νεοτεροι ασθενείς φαίνεται να έχουν καλύτερη ποιότητα ζωής από τους πιο ηλικιωμένους (>60 ετών), ιδιαίτερα σε ότι αφορά τις εξόδους για φαγητό με φίλους. Η επάνοδος της αισθητικότητας είναι σχεδόν πάντα ικανοποιητική και φαίνεται να λαμβάνει χώρα από την περιφέρεια προς το κέντρο. Ιστολογικά τις περισσότερες φορές οι κρημνοί διατηρούν τα ιστολογικά χαρακτηριστικάτης δότριας χώρας, αν και συνήθως παρατηρείται μείωση του πάχους της κερατίνης στιβάδας και των εξαρτημάτων του δέρματος. Αυτό δεν φαίνεται να είναι συνάρτηση μόνο της ακτινοθεραπείας, αλλά και άλλων παραγόντων που προκαλούν φλεγμονώδη διήθηση στο χόριο και στο επιθήλιο. Μάλιστα όταν η φλεγμονή είναι έντονη, η κερατίνη στιβάδα και τα εξαρτήματα εξαφανίζονται , όπως συνέβη σε 2 ασθενείς, και οκρημνός τείνει να ομοιάσει περισσότερο με βλεννογόνο. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ: Οι ρινοχειλικοί κρημνοί είναι αρκετά αξιόπιστοι κρημνοί για την κάλυψη ενδοστοματικών μικρών και μέτριων ογκολογικών ελλειμμάτων, αλλά αντενδείκνυνται, αν πρόκειται να χρησιμοποιηθεί πλάκα αποκατάστασης. Το δέρμα που τοποθετείται ενδοστοματικά συνήθως διατηρεί τα μακροσκοπικά και μικροσκοπικά χαρακτηριστικά του δέρματος, αλλά ενίοτε για άγνωστους λόγους υφίσταται έντονη φλεγμονώδη διήθηση με αποτέλεσμα ο κρημνός να τείνει να αποκτήσει μακροσκοπικούς και μικροσκοπικούς χαρακτήρες βλεννογόνου. Δεν έχει ακόμα διευκρινιστεί βιβλιογραφικά αν αυτή η “βλεννογονοποίηση” του δέρματος που παρατηρείται ενίοτε είναι αποτέλεσμα έντονης φλεγμονής ή αν αποτελεί προσαρμοστικό μηχανισμό του δέρματος στο νέο του περιβάλλον.