Η συμβολή της διεγχειρητικής υψηλής ανάλυσης μανομετρίας (MRM) στη βελτίωση των αποτελεσμάτων και μείωση των επιπλοκών της χειρουργικής θεραπείας της αχαλασίας οισοφάγου

Abstract

INTRODUCTIONCurrent treatment options for achalasia of the esophagus consist of endoscopic dilatation, Peroral Endoscopic Myotomy (POEM) and laparoscopic myotomy combined with a partial fundoplication, the latter being the most efficient approach with a success rate estimated approximately 90%. The intraoperative use of conventional manometry has been proposed in the past with various results.AIM OF THE STUDYThe aim of the present study is to introduce the real-time use of High Resolution Manometry (HRM) during laparoscopic myotomy and fundoplication for the treatment of achalasia and assess the long-term outcome in order to further improve success rates of the surgical procedure.PATIENTS- METHODSWe enrolled achalasia patients within the time frame of November 2013 and July 2016 who underwent HRM and evaluation of Eckardt Scores (ES) both before and after tailored laparoscopic myotomy and fundoplication with intraoperative recording using the HRM system.RESULTSAmong 24 individuals, 20 completed the HRM studies. Patients were classified as achalasia Type I (20%), Type II (55%) and Type III (25%). During surgery, nine myotomies were extended and 13 fundoplications were modified according to HRM findings. Mean resting (16.1 vs. 41.9) and residual pressures (9 vs. 28.7) of the Lower Esophageal Sphincter (LES) and ES (0.7 vs. 6.9) were significantly eliminated postoperatively in a mean follow-up time of 17.7 months. HRM parameters of the Upper Esophageal Sphincter (UES) did not differ significantly postoperatively. Among the manometric measurements of the esophageal body, the Distal Contractile Integral (DCI) was the only parameter that significantly decreased after surgery (1382.64 vs. 3745.24).CONCLUSIONThe use of intraoperative HRM gives us the advantage of simultaneous real- time estimation of intraluminal pressures of the esophagus and the ability to identify the exact points that produce pressure during laparoscopy. Consequently, it may be the key to the tailoring of the Heller- Dor technique and improving outcomes for patients with achalasia.

ΕΙΣΑΓΩΓΗ. Οι σύγχρονες θεραπευτικές επιλογές στην αντιμετώπιση της αχαλασίας οισοφάγου περιλαμβάνουν την ενδοσκοπική διαστολή, την ενδοσκοπική μυοτομή (ΡΟΕΜ) και τη λαπαροσκοπική μυοτομή σε συνδυασμό με μερική θολοπλαστική, η οποία είναι η πιο αποτελεσματική προσέγγιση με ποσοστό επιτυχίας που αγγίζει το 90%. Η διεγχειρητική χρήση συμβατικής μανομετρίας έχει προταθεί στο παρελθόν με ποικίλα αποτελέσματα. ΣΤΟΧΟΣ ΤΗΣ ΜΕΛΕΤΗΣ. Στόχος της παρούσας μελέτης είναι η παρουσίαση της ταυτόχρονης και συνεχούς καταγραφής της λαπαροσκοπική μυοτομής και θολοπλαστικής στην αχαλασία οισοφάγου με τη διεγχειρητική χρήση Μανομετρίας Υψηλής Ανάλυσης (HRM) και η εκτίμηση του μετεγχειρητικού αποτελέσματος στα πλαίσια επίτευξης υψηλότερων ποσοστών επιτυχίας του χειρουργείου. ΑΣΘΕΝΕΙΣ-ΜΕΘΟΔΟΙ. Συγκεντρώσαμε ασθενείς με αχαλασία οισοφάγου, μεταξύ του χρονικού διαστήματος Νοέμβριος 2013- Ιούλιος 2016, που υποβλήθηκαν σε HRM και αξιολόγηση της κλινικής τους εικόνας με Eckardt Scores (ES) πριν και μετά από εξατομικευμένη λαπαροσκοπική μυοτομή και θολοπλαστική με διεγχειρητική μανομετρική καθοδήγηση με τη βοήθεια της HRM. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ. Από τους 24 ασθενείς, 20 ολοκλήρωσαν τις μελέτες HRM. 20% των ασθενών ταξινομήθηκαν ως αχαλασία τύπου Ι, 55% ως τύπου ΙΙ και 25% ως τύπου ΙΙΙ. Σύμφωνα με τα διεγχειρητικά μανομετρικά ευρήματα, εννέα μυοτομές επεκτάθηκαν περαιτέρω και 13 θολοπλαστικές τροποποιήθηκαν. Μετεγχειρητικά, μειώθηκε τόσο η μέση πίεση ηρεμίας (16.1 vs. 41.9) όσο και η μέση υπολειπόμενη πίεση (9 vs. 28.7) του Κάτω Οισοφαγικού Σφιγκτήρα (ΚΟΣ), ενώ και το ES βελτιώθηκε σε στατιστικά σημαντικό βαθμό (0.7 vs. 6.9) σε μέσο χρόνο μετεγχειρητικής παρακολούθησης 17.7 μήνες. Οι παράμετροι της HRM που αφορούν στον Άνω Οισοφαγικό Σφιγκτήρα (ΑΟΣ) δε μεταβλήθηκαν σημαντικά. Αναφορικά με την κινητικότητα του σώματος του οισοφάγου, η μόνη παράμετρος που μειώθηκε σε σημαντικό βαθμό ήταν το Distal Contractile Integral (DCI) (1382.64 vs. 3745.24). ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ. Η διεγχειρητική εφαρμογή της HRM μας δίνει το πλεονέκτημα της συνεχούς και άμεσης καταγραφής των μανομετρικών μεταβολών κάθε χειρουργικού χειρισμού και τη δυνατότητα ακριβούς εντόπισης σημείων με υπολειπόμενη αυξημένη πίεση κατά τη διάρκεια του χειρουργείου. Πρόκειται για μία ασφαλή τεχνική που πιθανά βελτιώνει το ποσοστό επιτυχίας της καθιερωμένης Heller- Dor τεχνικής εξατομικεύοντας την τεχνική.