Ανατομική μελέτη των κρημνών των διατιτραινουσών της οπίσθιας κνημιαίας αρτηρίας και κλινικές εφαρμογές

Abstract

Introduction: Perforator flaps whether in a free or pedicled form are essential in leg reconstruction, requiring meticulous dissection based on a detailed understanding of vascular topographic anatomy. Numerous investigators have addressed this issue. The aim of the current study was to investigate the vascular anatomy of Posterior Tibial Artery (PTA) evaluating a wide range of parameters, including perforators’ subfascial directionality, in order to precisely determine constant reliable perforator sites, in relation to surface landmarks on the medial aspect of the lower leg. Material and Methods: Anatomical dissections in 30 lower legs from 25 fresh cadavers was performed. The lower leg was divided into three equal vascular zones. Measurements were taken in reference to anatomical landmarks. Perforator clusters to 5cm intervals from medial malleolus were recorded and analyzed. Vessels with external diameter less than 0.5mm were excluded. Data regarding the number, distribution, type, external diameter, length from PTA , distance and subfascial directionality were collected and treated. Results: A total of 155 perforators were identified (average number: 5 per leg; average diameter: 1.0mm). Septocutaneous (127/155) perforators predominated, followed by musculocutaneous (19/155) and septomusculocutaneous (9/155). The majority was concentrated in the middle (73/155) and distal (64/155) tertile. There were no septomusculocutaneous perforators at the distal third of the leg, while septocutaneous perforators were encountered into all vascular tertiles. An average of 2 comitant veins accompanied each perforator. Length and diameter related to the perforators‘ location. There was a significant association between perforator length and type. Cluster analysis revealed that reliable perforators were identified within the 21-25cm, 26-30 cm and 16-20 cm intervals. Two constants perforators were identified, one in the middle of the tibia (± 2cm) and the second at a distance of 5-7cm from the medial malleolus. Conclusion: Clinically optimal perforators for the first time were precisely located in relation to subfascial directionality, vascular diameter and length from the source artery. Moreover, two constant perforators of the PTA to the medial surface of the tibia were identified. Continuous improving details of vascular anatomy will further evolve perforator flaps’ applications.

Εισαγωγή: Οι κρημνοί των διατιτραινουσών, μισχωτοί ή ελεύθεροι, κατέχουν ουσιαστική θέση στην αποκατάσταση της κνήμης. Για την παρασκευή τους, απαιτείται λεπτομερής γνώση της αγγειακής ανατομίας της περιοχής. Αρκετοί ερευνητές έχουν ασχοληθεί με την επέκταση της γνώσης αυτής. Ο σκοπός της μελέτης είναι να διερευνηθεί η αγγειακή ανατομία της οπίσθιας κνημιαίας αρτηρίας, αξιολογώντας ένα ευρύ φάσμα παραμέτρων, προκειμένου να προσδιοριστούν με μεγαλύτερη ακρίβεια οι θέσεις των κλινικά αξιόπιστων διατιτραινουσών της έσω επιφάνειας της κνήμης. Υλικό και Μέθοδοι: Διεξήχθησαν ανατομικές παρασκευές σε 30 κνήμες, από 25 φρέσκα πτώματα. Η κνήμη διαιρέθηκε σε τριτημόρια. Οι μετρήσεις πραγματοποιήθηκαν ως προς σταθερά ανατομικά στοιχεία. Καταγράφηκαν και αναλύθηκαν οι συστάδες των διατιτραινουσών ανά διαστήματα 5 cm, από το έσω σφυρό. Οι διατιτραίνουσες με εξωτερική διάμετρο μικρότερη από 0,5 mm, αποκλείστηκαν από την περαιτέρω ανάλυση. Συλλέχθηκαν και αναλύθηκαν δεδομένα σχετικά με τον αριθμό, την κατανομή, τον τύπο, την εξωτερική διάμετρο, το μήκος, την απόσταση από το έσω σφυρό και τη διεύθυνση των διατιτραινουσών. Αποτελέσματα: Εντοπίστηκαν συνολικά 155 διατιτραίνουσες (μέσος αριθμός ανά κνήμη: 5, μέση διάμετρος: 1,0 mm). Οι διαφραγματοδερματικές (127/155) διατιτραίνουσες ήταν η πλειοψηφία, ακολουθούμενες από τις μυοδερματικές (19/155) και τις διαφραγματομυοδερματικές (9/155). Η πλειοψηφία των διατιτραινουσών ήταν συγκεντρωμένη στο μεσαίο (73/155) και άπω (64/155) τριτημόριο. Δεν υπήρχε καμία διαφραγματομυοδερματική διατιτραίνουσα στο άπω τριτημόριο, ενώ οι διαφραγματοδερματικές ήταν παρούσες σε όλα τα τριτημόρια. Κάθε διατιτραίνουσα αρτηρία συνοδευόταν από ένα μέσο αριθμό δύο συνοδών φλεβών. Υπήρχε συσχετισμός του μήκους και της διαμέτρου των διατιτραινουσών, με το τριτημόριο εντόπισής τους. Επίσης, υπήρχε σημαντική συσχέτιση ανάμεσα στον τύπο και το μήκος των διατιτραινουσών. Η ανάλυση κατά συστάδες αποκάλυψε ότι οι κλινικά αξιόπιστες διατιτραίνουσες εντοπίστηκαν στα διαστήματα 21-25 cm, 26-30 cm και 16-20 cm. Δύο σταθερές διατιτραίνουσες εντοπίστηκαν, η μία στη μεσότητα της κνήμης (±2cm) και η δεύτερη σε απόσταση 5-7cm από το έσω σφυρό. Συμπέρασμα: Για πρώτη φορά, εντοπίσθηκαν επακριβώς οι κλινικά βέλτιστες διατιτραίνουσες, σε σχέση με το μήκος, τη διάμετρο και την κατεύθυνσή τους. Επιπλέον, εντοπίστηκαν δύο σταθερές διατιτραίνουσες της οπίσθιας κνημιαίας αρτηρίας προς την έσω επιφάνεια της κνήμης. Η συνεχής βελτίωση της γνώσης της αγγειακής ανατομίας, θα διευρύνει περαιτέρω τις εφαρμογές των κρημνών των διατιτραινουσών.