Η συμβολή της φωτοδυναμικής διάγνωσης στη διάγνωση, διουρηθρική αφαίρεση και παρακολούθηση ασθενών με μη διηθητικό καρκίνο της κύστεως

Abstract

OBJECTIVE: The aim of the first part of this study was to evaluate the diagnostic efficacy of HAL compared to white light cystoscopy in our clinical practice and to determine the effect of the additional diagnoses due to HAL- fluorescence on the therapeutic management. The second part of the study was designed to evaluate the effect of hexaminolevulinate (HAL)-induced fluorescence during resection of non-invasive bladder cancer on tumour recurrence compared with resection under white light.METHODS: Between 2008 and 2010, 102 consecutive patients with suspected bladder cancer were randomized to undergo transurethral resection with either conventional white light or combination of white light and HAL-induced fluorescence. The sample for the first part included the 49 patients with clinical suspicion of non-muscle-invasive bladder cancer (NMIBC) that were randomized to undergo PDD assisted TURB. A solution of HAL in phosphate buffered saline (50 ml HAL 8mM) was instilled into the bladder 1-2 hours before the operation. After anesthesia was applied, endoscopic control was done with conventional white light (WLC) followed by photodynamic diagnosis (PDD). The D-light της Karl Storz was used for the PDD. Suspicious lesions as shown by the two methods of cystoscopy were noted in separate bladder diagrams. All lesions were sent for biopsy. For the second part of the study the patients of the two groups were followed for 2.5 years. Difference in tumour recurrence rate and recurrence free survival between the 2 groups was evaluated. Subgroup analysis on recurrence-free survival was performed for different tumour parameters.RESULTS:Detection rate of PDD was 99.1 % (113/114) while for normal cystoscopy was 74.5% (85/114).PDD and WL had a false-positive rate of 18.1% (25/138) and 15% (15/100) respectively. In 12 patients (25.5%) HAL fluorescence revealed lesions that proved to be malignant and would have been missed with WL (CIS in five patients, T1LG in one and TaLG in six). In 11 (23.4%) patients PDD cystoscopy applied after TUR with white light revealed that the area around the tumour presented bright fluorescence and facilitated the removal of the tumours on clear margins. Most importantly, in 5 patients (11%) the additional malignant lesions that were found by HAL PDD resulted to a different therapy scheme. Cystoscopy at 3 months revealed tumour recurrence in 6 of 45 (13.3%) patients of the white light group compared with only 1 of 41 patients of the HAL group (2.4%) (P<0.001). The recurrence-free rates in white light patients at 12 and 18 months were 56.3% and 50.6%, respectively, compared with 91% and 82.5% in HAL patients (P=0.0006). In subgroup analyses, recurrence-free survival was similar between the 2 groups when solitary tumours were treated (P=0.3525). However, the HAL group had a favourable recurrence-free survival compared with the white light group when multifocal tumours (P<0.001), primary tumours (P=0.0237), recurrent tumours (P=0.0189), non-aggressive (papillary urothelial neoplasm of low malignant potential and low grade) tumours (P=0.0204), or aggressive (high grade and carcinoma in situ) tumours (P=0.0134) were treated.CONCLUSION: HAL induced PDD significantly improves the diagnosis of non-muscle invasive bladder cancer and optimizes treatment. This technique significantly aids resection of non–muscle-invasive bladder cancer with the result of reduction in tumour recurrence rates

Η εργασία μας σχεδιάστηκε να έχε δύο μέρη. Στόχος του πρώτου σκέλους ήταν να μελετηθεί η διαγνωστική ικανότητα στης φωτοδυναμικής κυστεοσκόπησης με την χρήση του hexaminolevulinate για την εντόπιση όγκων της ουροδόχου κύστης και σε ποιο βαθμό αυτή επηρεάζει το θεραπευτικό πλάνο που αποφασίζεται. Το δεύτερο και μεγαλύτερο σκέλος της εργασίας περιλάμβανε παρακολούθηση των ασθενών για 2,5 χρόνια και είχε στόχο την σύγκριση των υποτροπών καρκίνου της κύστης μεταξύ των ασθενών που υποβλήθηκαν σε διουρηθρική εκτομή με ΦΔΚ σε σχέση με ασθενείς που υποβλήθηκαν σε εκτομή με συμβατικό φωτισμό.Μεταξύ 2008 και 2010 εντάχθηκαν στην εργασία μας 102 ασθενείς που τυχαιοποιήθηκαν στις δυο ομάδες. Το δείγμα για το πρώτο σκέλος της εργασίας αποτελούσαν οι 49 ασθενείς που εντάχθηκαν στην ομάδα Β, της φωτοδυναμικής κυστεοσκόπησης (ΦΔΚ). Για την ΦΔΚ χρησιμοποιήθηκε το σύστημα D-light της Karl Storz μετά από έγχυση Hexaminolevulinate. Όλες οι ύποπτες για κακοήθεια περιοχές αφού καταγράφηκαν, αφαιρέθηκαν και στάλθηκαν για βιοψία. Για το δεύτερο σκέλος της εργασίας οι ασθενείς των δυο ομάδων ήταν σε παρακολούθηση (η συχνότητας της οποίας καθοριζόταν από τον κίνδυνο υποτροπής της νόσου σύμφωνα με την αρχική βιοψία). Έγινε σύγκριση του ποσοστού επιβίωσης χωρίς υποτροπή στις δυο ομάδες. Έγινε ακόμα ανάλυση σε υποομάδες με βάση τον αριθμό των όγκων, το προηγούμενο ιστορικό της νόσου και τον βαθμό επιθετικότητας της αρχικής νόσου.Τα αποτελέσματα του πρώτου σκέλους της εργασίας έδειξαν ότι η ΦΔΚ είχε ποσοστό διάγνωσης 99.1 % (113/114) ενώ η ΚΛΦ 74.5% (85/114). Αμφότερες οι μέθοδοι ανέδειξαν «ψευδώς ύποπτες περιοχές. Η ΦΔΚ είχε ποσοστό ψευδώς «ύποπτων» 18.1% (25/138) ενώ η ΚΛΦ 15% (15/100). Σε 12 ασθενείς (25.5%) η ΦΔΚ εντόπισε καρκινικές εστίες που η ΚΛΦ είχε παραβλέψει. Σε 11 ασθενείς (23.4%) η ΦΔΚ βοήθησε στην καλύτερη αφαίρεση των όγκων σε υγιή όρια αφού ανέδειξε περιοχές με έντονο φθορισμό στην περιφέρεια των αφαιρεθέντων όγκων οι οποίες καυτηριάστηκαν. Οι επιπλέον όγκοι που εντοπίστηκαν με την ΦΔΚ οδήγησαν στην αλλαγή της θεραπευτικής επιλογής 5 ασθενών (11%). Η πρώτη κυστεοσκόπηση στους 3 μήνες έδειξε υποτροπή σε 6 από τους 45 (13.3%) ασθενείς της κυστεοσκόπησης με λευκό φως (ΚΛΦ) ενώ μόνο σε 1 από τους 41 (2.4%) ασθενείς της ομάδας ΦΔΚ (P<0.001). Τα ποσοστά υποτροπών στους 12 και 18 μήνες ήταν 56.3% και 50.6%, αντίστοιχα για την ομάδα ΚΛΦ σε σύγκριση με 91% και 82.5% για την ομάδα ΦΔΚ (P=0.0006). Η σύγκριση σε υποομάδες έδειξε όφελος από την ΦΔΚ σε όλες τις υποομάδες εκτός από τους ασθενείς με μονήρεις όγκους.Συμπερασματικά, η φωτοδυναμική κυστεοσκόπηση με Hexaminolevulinate κατά την αρχική TUR προσφέρει σημαντικά στην καλύτερη εντόπιση των όγκων της κύστης και στην πιο ολοκληρωμένη αφαίρεσή τους και επηρεάζει σημαντικά την απόφαση για θεραπεία. Μειώνει ακόμα τις υποτροπές που εμφανίζονται.