Οι στενώσεις του οισοφάγου στην παιδική ηλικία: ενδείξεις θεραπείας και αποτελέσματα

Abstract

Aim: Esophageal stenosis requiring surgical intervention is a serious complication of a variety of otherwise benign conditions in children. Dilatation has always been the treatment of choice. Most authors would agree that every effort should be made to maintain esophageal integrity, although there would be certain cases where esophageal replacement surgery should be otherwise considered. Maintaining an intact and patent esophagus and issues concerning the management of the stenosis itself are constantly challenging the pediatric surgeons.In addition options as the type of dilatation, the appropriate length of the course therapy, before switching from conservative treatment to alternative management are largely based on the specialist choice of treatment. Materials and Method: During the study period 1987-2002 one hundred and one children were managed for esophageal strictures. The causes recorded were as such: surgical repair of esophageal atresia with /or /without tracheoesophageal fistula (EATEF), Gastroesophageal reflux (GER), stricture of the esophageal anastomosis following esophageal replacement surgery (ER), esophageal erosion due to ingestion of corrosive agents (CA), tight fundoplication (TF), esophageal achalasia (EA), congenital esophageal stenosis (CES), and stenosis following sclerotherapy of esophageal varices (EV). All dilatations were performed under general anesthesia. Balloon dilatations were performed under fluoroscopic control following endoscopic insertion of the guide-wire.Conclusion: 1.Esophageal dilatation is an effective treatment for strictures.2.Rupture is a serious complication best treated surgically.3.Transverse suture of a longitudinal tear results in resolution of the stenosis.4.GER, whenever present, should be treated to preserve the result of the treatment.ResultsThe study population included 101 children with a mean age of 3,5 years (±3,1). Of those 60,4% of children enrolled were boys and 39,6% girls. 60,4% of children proved to have a favorable outcome, in 9,9% the outcome was estimated as sufficient, whereas in 29,7% a surgical intervention was required. A complication presented in 7,9% of children after intervention. The overall dilatation complication rate exceeded 1,9%.The most frequent cause of esophageal stricture in 50,5% of patients was surgical repair of esophageal atresia with tracheoesophageal fistula, following that of GER in 18,8%. In 12,9% of patients the cause of stricture was esophageal replacement therapy, whereas in 5,9% the cause was esophageal burn. In 4,0% of patients the esophageal stricture was due to funduplicationand in 5,0% to achalasia. At last in 1,0% and 2,0% of patients the esophageal stricture occurred as a result of slerotherapy of esophageal varices or as congenital stenosis respectively.All of children suffering of achalasia offered a surgical repair. Further more 38,5% of children who developed an esophageal stricture as a result of replacement treatment underwent a surgical repair. 31.6% of children with stricture due to GER had a surgical repair as had 19.6% of children with a stricture after surgical intervention of esophageal atresia with/without tracheoesophageal fistula.Three hundred and eight out of 413 dilatations (74,6%) were held with balloon dilators while the rest were performed with simple dilators. Mean number of overall dilatations per patient performed were four, with balloon dilators used only in three patients while simple dilators used in one patient. The number of dilatations performed with balloon dilators was, as anticipated, higher than that performed with simple dilators.In summary 149 dilatations performed in children with esophageal stricture, due to surgical repair of esophageal atresia with/without tracheoesophageal fistula. In addition 113 dilatations were performed in children who developed stricture due to esophageal replacement therapy and 66 due to GER. The mean number of dilatations performed in children who developed stricture because of esophageal erosion was 10 (±7,7) and in children who developed stricture ought to esophageal replacement therapy was 8,7 (±7,6). The number of dilatations differed significantly depending to the origin of stricture (p=0,005), with the highest rate observed among children with stricture because of esophageal erosion and the lowest among children with stricture due to achalasia (from the statistical analysis excluded the causes of “congenital stricture” and “varices sclerotherapy” due to small sample size). Altogether 132 balloon dilatations performed in children with esophageal stricture due to surgical repair of esophageal atresia with/without tracheoesophageal fistula. Sixty eight balloon dilatations also performed in children who developed stricture because of esophageal replacement therapy, and 37 due to GER. Mean dilatation number in children who developed stricture due to esophageal erosion was 7,8 (±7,2), whereas in children with stricture because of esophageal replacement therapy was 5,3 (±3,0). The number of dilatations differed significantly depending to the cause of stricture (p=0,002,) with the highest among children with stricture due to esophageal erosion and the lowest among children with stricture due to achalasia (from the statistical analysis excluded the causes of “congenital stenosis” and “varices sclerotherapy” due to small sample size).Seventeen simple dilators dilatations were performed in children who developed stricture because of esophageal atresia with/without tracheoesophageal fistula after repair. Forty five dilatations were also performed with simple dilators in children who developed a stricture as a result of esophageal replacement therapy and 29 due to GER. The mean number of dilatations among patients who developed stricture due to esophageal replacement therapy was 3,5 (±2,2) and in children who had stricture ought to erosion was 2,2 (±2,6). The number of dilatations did not differ significantly depending to the cause of stricture (p>0,050) (from the statistical analysis excluded the causes as “congenital strictures” and “varices sclerotherapy” due to small sample size).

Σκοπός: Η στένωση του οισοφάγου η οποία απαιτεί θεραπεία είναι μια σοβαρή επιπλοκή των κατά τα άλλα καλόηθων παθήσεων στα παιδιά. Διαστολή είναι η θεραπεία εκλογής. Οι περισσότεροι συγγραφείς συμφωνούν, ότι κάθε προσπάθεια θα πρέπει να γίνεται ώστε να διατηρηθεί ο οισοφάγος των ασθενών, αν και υπάρχουν περιπτώσεις όπου η αντικατάσταση του οισοφάγου θα πρέπει να είναι θεραπεία εκλογής Η διατήρηση του φυσικού οισοφάγου και τα προβλήματα που προκύπτουν κατά την αντιμετώπιση των στενώσεων, συνεχίζουν να προκαλούν τους παιδοχειρουργούς. Επιπρόσθετα, η μέθοδος και η αποδεκτή διάρκεια των διαστολών, προτού στραφούν σε εναλλακτικές μεθόδους θεραπείας, υπόκεινται στην προσωπική προτίμηση και εμπειρία των χειρουργών.Βασιζόμενοι σε 101 περιστατικά που αντιμετωπίσαμε τα τελευταία 16 χρόνια, σας παραθέτουμε την εμπειρία μας και σχολιάζουμε τα αποτελέσματα και τα προβλήματα που προέκυψαν. Υλικό: Σε χρονικό διάστημα 16 ετών,101 παιδιά (60 αγόρια και 41 κορίτσια) με μέσο όρο ηλικίας 3,5 χρονών, αντιμετωπίστηκαν ενδοσκοπικά με διαστολές για καλοήθεις στενώσεις του οισοφάγου. Αιτίες στένωσης οισοφάγου:1.Ατρησία οισοφάγου με ή χωρίς τραχειοοισοφαγικό συρίγγιο (EA ±TEF) 2.ΓΟΠ (GER)3.Αντικατάσταση οισοφάγου (ER)4.Έγκαυμα οισοφάγου που οφείλεται σε πρόσληψη καυστικού παράγοντα (CA) 5.«Στενή» θολοπτύχωση (TF)6. Αχαλασία (EA)7.Συγγενής στένωση του οισοφάγου (CES) 8.Συμπτωματική στένωση μετά από σκληροθεραπεία κιρσών οισοφάγου (ΕV) Oι διαστολές εκτελούνται υπό γενική αναισθησία. Οι διαστολές με μπαλονάκι εκτελούνταν υπό ακτινοσκοπικό έλεγχο με ενδοσκοπική τοποθέτηση του οδηγού – σύρματος.Αποτελέσματα:Το δείγμα αποτελείται από 101 παιδιά με μέση ηλικία τα 3,5 έτη (±3,1).Το 60,4% των παιδιών ήταν αγόρια και το 39,6% ήταν κορίτσια.Το 60,4% των παιδιών είχαν πολύ καλή έκβαση, το 9,9% ικανοποιητική και στο 29,7% χρειάστηκε χειρουργική διόρθωση. Το 7,9% των παιδιών παρουσίασε κάποια επιπλοκή. Το ποσοστό των επιπλοκών στο σύνολο των διαστολών ήταν 1,9%.Η συχνότερη αιτία στένωσης ήταν η ατρησία οισοφάγου με τραχειοοισοφαγικό συρίγγιο με ποσοστό 50,5% και ακολουθεί η ΓΟΠ με ποσοστό 18,8%. Το 12,9% των παιδιών είχαν ως αιτία στένωσης την αντικατάσταση οισοφάγου και το 5,9% το έγκαυμα οισοφάγου. Το 4,0% των παιδιών είχε ως αιτία στένωσης τη θολοπτύχωση και το 5,0% την αχαλασία. Τέλος, το 1,0% και 2,0% των παιδιών είχε ως αιτία στένωσης την σκληροθεραπεία κιρσών και άλλες συγγενείς στενώσεις αντίστοιχα.Όλα τα παιδιά που έπασχαν από αχαλασία υποβλήθηκαν σε επέμβαση. Ακόμα, το 38,5% των παιδιών που είχαν σαν αιτία στένωσης την αντικατάσταση οισοφάγου υποβλήθηκε σε επέμβαση. Το 31,6% των παιδιών που είχαν σαν αιτία στένωσης την ΓΟΠ υποβλήθηκε σε επέμβαση και το 19,6% των παιδιών που είχαν σαν αιτία στένωσης ατρησία οισοφάγου με τραχειοοισοφαγικό συρίγγιο υποβλήθηκε σε επέμβαση.Από τις 413 διαστολές, οι 308 (74,6%) ήταν με μπαλόνι και οι υπόλοιπες 105 (25,4%) ήταν με κηρία. Ο μέσος αριθμός συνολικών διαστολών ανά παιδί ήταν 4, μόνο με μπαλόνι 3 και μόνο με κηρία 1. Ο αριθμός διαστολών ανά παιδί που έγινε με μπαλόνι ως αναμενόταν ήταν σημαντικά μεγαλύτερος από τον αριθμό διαστολών ανά παιδί που έγινε με κηρία.Συνολικά έγιναν 149 διαστολές στα παιδιά που είχαν στένωση λόγω ατρησίας οισοφάγου με τραχειοοισοφαγικό συρίγγιο. Επίσης, έγιναν 113 διαστολές στα παιδιά που είχαν στένωση λόγω αντικατάστασης οισοφάγου και 66 λόγω ΓΟΠ. Ο μέσος αριθμός διαστολών στα παιδιά που είχαν στένωση λόγω εγκαύματος του οισοφάγου ήταν 10 (±7,7) και στα παιδιά που είχαν στένωση λόγω αντικατάστασης οισοφάγου ήταν 8,7 (±7,6). Ο αριθμός διαστολών διέφερε σημαντικά ανάλογα με την αιτία στένωσης (p=0,005) με τον υψηλότερο να τον έχουν τα παιδιά με στένωση εξαιτίας εγκαύματος οισοφάγου και τον μικρότερο να τον έχουν τα παιδιά με στένωση λόγω αχαλασίας (από την σύγκριση εξαιρέθηκαν οι αιτίες «συγγενείς στενώσεις» και «σκληροθεραπεία κιρσών» λόγω μικρού αριθμού δείγματος). Συνολικά έγιναν 132 διαστολές με μπαλόνι στα παιδιά που είχαν στένωση λόγω ατρησίας οισοφάγου με τραχειοοισοφαγικό συρίγγιο. Επίσης, έγιναν 68 διαστολές με μπαλόνι στα παιδιά που είχαν στένωση λόγω αντικατάστασης οισοφάγου και 37 λόγω ΓΟΠ. Ο μέσος αριθμός διαστολών στα παιδιά που είχαν στένωση λόγω εγκαύματος του οισοφάγου ήταν 7,8 (±7,2) και στα παιδιά που είχαν στένωση λόγω αντικατάστασης οισοφάγου οισοφάγου ήταν 5,3 (±3,0). Ο αριθμός διαστολών διέφερε σημαντικά ανάλογα με την αιτία στένωσης (p=0,002) με τον υψηλότερο να τον έχουν τα παιδιά με στένωση εξαιτίας εγκαύματος οισοφάγου και τον μικρότερο να τον έχουν τα παιδιά με στένωση λόγω αχαλασίας (από την σύγκριση εξαιρέθηκαν οι αιτίες «συγγενείς στενώσεις» και «σκλη-ροθεραπεία κιρσών» λόγω μικρού αριθμού δείγματος). Συνολικά έγιναν 17 διαστολές με κηρία στα παιδιά που είχαν στένωση λόγω ατρησίας οισοφάγου με τραχειοοισοφαγικό συρίγγιο. Επίσης, έγιναν 45 διαστολές με κηρία στα παιδιά που είχαν στένωση λόγω αντικατάστασης οισοφάγου και 29 λόγω ΓΟΠ. Ο μέσος αριθμός διαστολών στα παιδιά που είχαν στένωση λόγω αντικατάστασης οισοφάγου ήταν 3,5 (±2,2) και στα παιδιά που είχαν στένωση λόγω εγκαύματος οισοφάγου ήταν 2,2 (±2,6). Ο αριθμός διαστολών δεν διέφερε σημαντικά ανάλογα με την αιτία στένωσης (p>0,050) (από την σύγκριση εξαιρέθηκαν οι αιτίες «συγγενείς στενώσεις» και «σκληροθεραπεία κιρσών» λόγω μικρού αριθμού δείγματος). ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ: 1.Οι στενώσεις του οισοφάγου αντιμετωπίζονται αποτελεσματικά με διαστολές.2.Η Ρήξη του οισοφάγου είναι μια σοβαρή επιπλοκή η οποία αντιμετωπίζεται χειρουργικά.3.Η εγκάρσια συρραφή της επιμήκους διαφυγής έχει σαν αποτέλεσμα την αντιμετώπιση της στένωσης.4.Όποτε είναι παρούσα η ΓΟΠ, θα πρέπει να αντιμετωπίζεται προκειμένου να διαφυλαχθεί το αποτέλεσμα των διαστολών.