Η σημασία του ρόλου του νευροδιεγέρτη στην αποφυγή τραυματισμού του παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου σε ασθενείς που υποβάλλονται σε ολική θυρεοειδεκτομή

Abstract

IMPORTANCE: Injury of the recurrent laryngeal nerve (RLN) is one of the most serious complications of thyroid surgery. Intraoperative neuromonitoring (IONM) has been introduced to verify RLN function integrity and may be a helpful adjunct in nerve dissection. OBJECTIVE: To determine whether the use of IONM can reduce the incidence of RLN injury in patients undergoing total thyroidectomy. DESIGN, SETTING, AND PARTICIPANTS: This cohort study included 2556 patients who underwent total thyroidectomy between January 2002 and December 2012 in the Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery of Venizeleio General Hospital, Heraklion, Greece. Patients who had IONM during the procedure (n = 1481) were compared with patients who underwent surgery with nerve visualization alone (n = 1075). All patients underwent indirect laryngoscopy-fiberoptic nasopharyngoscopy both preoperatively and on day 2 after surgery to assess vocal cord motility. MAIN OUTCOMES AND MEASURES: Use of IONM and incidence of RLN injury.RESULTS: A total of 2556 patients (2028 women and 528 men [5112 RLNs at risk]; mean [SD] age, 51.35 [14.18] years; age range, 18-89 years) underwent total thyroidectomy. Univariate analysis showed that the use of IONM resulted in a significant reduction in RLN injury incidence (3.3% vs 0.7%) with a relative risk reduction of 2.6% (odds ratio [OR] = 5.15; 95% CI = 3.12-8.49; number needed to treat, 19). Multivariate logistic regression showed that no use of IONM was an independent risk factor for RLN injury in patients who underwent total thyroidectomy (p<0.001, adjusted OR [AOR] = 5.44; 95% CI = 3.26-9.09). Additional risk factors for RLN injury were operative time (p<0.001, AOR = 12.91; 95% CI = 6.66-25.06), maximum diameter greater than 45 mm of right thyroid lobe (p<0.001, AOR = 4.91; 95% CI = 3.12-8.56) and left thyroid lobe (p=0.027, AOR = 2.24; 95% CI = 1.39-4.32), extrathyroid extension (p=0.021, AOR = 3.26; 95% CI, = 1.62-6.59), incidental parathyroidectomy (p=0.001, AOR = 3.30; 95% CI = 2.13-5.09), and tumor size larger than 10 mm (p=0.019, AOR = 3.24; 95% CI = 1.59-6.62). CONCLUSIONS AND RELEVANCE: Our findings showed that the use of IONM decreased significantly both temporary and permanent RLN injuries. The technology of IONM is safe and reliable, and this technique is an important adjunct in nerve dissection and functional neural integrity. The routine use of IONM reduced pitfalls and provided guidance for our surgeons in difficult cases, reoperations, and high-risk patients.

ΣΗΜΑΣΙΑ: Ο τραυματισμός του παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου (ΠΛΝ) είναι μία από τις πιο σοβαρές επιπλοκές της επέμβασης του θυρεοειδούς. Η διεγχειρητική νευροπαρακολούθηση (IONM) έχει εισαχθεί για την επαλήθευση της ακεραιότητας λειτουργίας του ΠΛΝ και μπορεί να είναι ένα χρήσιμο βοήθημα στη χειρουργική παρασκευή του παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου. ΣΤΟΧΟΣ: Για να προσδιορίσετε αν η χρήση του IONM μπορεί να μειώσει τη συχνότητα εμφάνισης των ΠΛΝ τραυματισμό σε ασθενείς που υποβάλλονται σε ολική θυρεοειδεκτομή. ΣΧΕΔΙΑΣΜΟΣ, ΡΥΘΜΙΣΗ ΚΑΙ ΣΥΜΜΕΤΕΧΟΝΤΕΣ: Η μελέτη περιελάμβανε 2556 ασθενείς που υποβλήθηκαν σε ολική θυρεοειδεκτομή μεταξύ Ιανουαρίου 2002 και Δεκεμβρίου 2012, στην Ωτορινολαρυγγολογική κλινική του Βενιζέλειου - Πανάνειου Γενικού Νοσοκομείου Ηρακλείου. Οι ασθενείς στους οποίους χρησιμοποιήθηκε η συσκευή IONM κατά τη διάρκεια της θυρεοειδεκτομής (n = 1481) συγκρίθηκαν με τους ασθενείς που υποβλήθηκαν σε χειρουργική επέμβαση με οπτική αναγνώριση των νεύρων μόνο (n = 1075). Όλοι οι ασθενείς υποβλήθηκαν σε έμμεση λαρυγγοσκόπηση τόσο προεγχειρητικά και όσο και τη δεύτερη μετεγχειρητική ημέρα για την αξιολόγηση της κινητικότητας των φωνητικών χορδών. ΚΥΡΙΑ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΚΑΙ ΜΕΤΡΑ: Η χρήση της συσκευής IONM και η επίπτωση τραυματισμού των παλίνδρομων λαρυγγικών νεύρων. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ: Συνολικά συμπεριλήφθηκαν 2556 ασθενείς (2028 γυναίκες και 528 άνδρες [5112 ΠΛΝ σε κίνδυνο] με μέση[SD] ηλικία, 51.35 [14.18] έτη και εύρος ηλικίας από 18 έως 89 ετών) που υποβλήθηκαν σε ολική θυρεοειδεκτομή. Η μονοπαραγοντική ανάλυση έδειξε ότι η χρήση της συσκευής IONM οδήγησε σε σημαντική μείωση της συχνότητας εμφάνισης τραυματισμού του ΠΛΝ (3,3% έναντι 0,7%) με μείωση του σχετικού κινδύνου κατά 2,6% (odds ratio [OR] = 5.15, 95% CI = 3.12 – 8.49). Η πολυπαραγοντική λογιστική παλινδρόμηση έδειξε ότι η μη χρήση της συσκευής IONM ήταν ένας ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου για τραυματισμό του ΠΛΝ σε ασθενείς που υποβλήθηκαν σε ολική θυρεοειδεκτομή (p <0.001, adjusted odds ratio [AOR] = 5.44, 95% CI = 03.26 - 09.09). Πρόσθετοι παράγοντες κινδύνου για τον τραυματισμό του ΠΛΝ ήταν ο χρόνος της χειρουργικής επέμβασης (p <0.001, AOR = 12,91, 95% CI = 6.66 – 25.06), η μέγιστη διάμετρος του δεξιού λοβού μεγαλύτερη των 45 mm (p <0.001, AOR = 4.91, 95% CI = 3.12 - 8.56) και του αριστερού λοβού του θυρεοειδούς (p = 0.027, AOR = 2.24, 95% CI = 1.39 – 4.32), η εξωθυρεοειδική επέκταση (p = 0.021, AOR = 3.26, 95% CI = 1.62 – 6.59), η τυχαία παραθυρεοειδεκτομή ( p = 0.001, AOR = 3,30, 95% CI = 2.13 - 5.09), και το μέγεθος του όγκου μεγαλύτερο από 10 mm (p = 0.019, AOR = 3.24, 95% CI = 1.59 – 6.62). ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ ΚΑΙ ΣΗΜΑΣΙΑ: Τα ευρήματά μας έδειξαν ότι η χρήση της συσκευής IONM μείωσε σημαντικά την επίπτωση τόσο για του προσωρινού όσο και μόνιμου τραυματισμού του παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου. Η τεχνολογία της διεγχειρητικής παρακολούθησης του ΠΛΝ είναι ασφαλής και αξιόπιστη, και αυτή η τεχνική είναι μια σημαντική προσθήκη στη χειρουργική παρασκευή αλλά και στη διαπίστωση της λειτουργικής ακεραιότητας του ΠΛΝ. Η τακτική χρήση της συσκευής IONM μειώνει τις παγίδες και βοήθησε στην καθοδήγηση των χειρουργών μας σε δύσκολες περιπτώσεις, επανεγχειρήσεις αλλά και σε ασθενείς υψηλού κινδύνου.