Συγκριτική μελέτη της παράθεσης συνθετικού αγγειακού μοσχεύματος στην έσω καρωτίδα προς αντιμετώπιση της αποφρακτικής αρτηριοπάθειας των καρωτίδων σε σχέση με την καρωτιδική ενδαρτηρεκτομή: άμεσα και απώτερα αποτελέσματα

Abstract

Objective: Although carotid endarterectomy remains the gold standardtreatment for extracranial cerebrovascular disease, it can be challenging underspecific circumstances. The aim of the present prospective study was to evaluatethe outcome and durability of common to internal carotid artery bypass grafting(CICABG) using polytetrafluoroethylene (PTFE) graft and compare it to standardendarterectomy (EIC).Methods: During the period from February 2003 to August 2005, 216 carotidprocedures were performed in 203 patients. The patients were classified intotwo groups: GROUP I comprising of thirty of these, 26 men and 4 women, with amedian age 68 years (range 46-83 years) that were subjected to CICABG andGROUP II that consisted of an equal number of patients who were operated onwith EIC. Asymptomatic carotid artery disease was identified in 20 GROUP I andin 14 GROUP II patients. Primary indications for CICABG included extensiveatherosclerotic disease in seven cases, asymptomatic recurrent stenosis in four,carotid stenosis associated with coils and kinks in three, radiation-inducedarteritis in one, carotid aneurysm repair in one and carotid body tumor resectionin one. The decision for CICABG was made intraoperatively in the remaining 13cases because of technical imperfections or failure of the standard procedure.There was a contralateral ICA occlusion in seven and three patients from GROUPI and GROUP II respectively.Results: No strokes or deaths were encountered within the first 30 days in bothgroups. One asymptomatic occlusion of a PTFE graft and two asymptomaticthromboses in GROUP II occurred at the 6th, 12th and 60th postoperative monthrespectively. In a mean follow-up of 62 months (range 26-94), restenosis greaterthan 50% was noticed in 6 GROUP I and 3 GROUP II patients. After 3 years, EICwas associated with better cumulative survival and freedom from restenosisgreater than 50% (83% vs.77% and 89% vs. 75%) compared with CICABG, butthe difference was not statistically significant.Conclusion: Carotid bypass grafting should be considered as an alternativetechnique for the treatment of extracranial carotid atherosclerotic disease.Postoperative stroke, occlusion and restenosis rates seem to be comparable tothose following conventional endarterectomy.

Σκοπός: Μολονότι η ενδαρτηρεκτομή και αρτηριοπλαστική της έσω καρωτίδας(ΕΕΚ) εξακολουθεί να παραμένει η μέθοδος εκλογής για την αντιμετώπιση τηςεξωκρανιακής εγκεφαλικής νόσου, η αναζήτηση εναλλακτικών χειρουργικώντεχνικών αποτελεί επιτακτική ανάγκη στις περιπτώσεις εκείνες όπου η ΕΕΚ δενμπορεί να εφαρμοσθεί. Για το σκοπό αυτό, δομήθηκε πρωτόκολλο σύγκρισηςτης κλασσικής μεθόδου με την διενέργεια παράκαμψης μεταξύ κοινής και έσωκαρωτίδας με συνθετικό PTFE μόσχευμα (ΚΕΚΑΠ). Η παρούσα διδακτορικήδιατριβή παρουσιάζει τα αποτελέσματα της συγκριτικής προοπτικής αυτήςμελέτης.Υλικό-Μέθοδος: Σε διάστημα 30 μηνών (Φεβρουάριος 2003-Αύγουστος 2005),203 ασθενείς υποβλήθηκαν σε 216 επεμβάσεις καρωτιδικής νόσου. Σε 30 απόαυτές (26 άνδρες, 4 γυναίκες με μέση τιμή ηλικίας τα 68 έτη),πραγματοποιήθηκε παράκαμψη μεταξύ κοινής και έσω καρωτίδας με συνθετικόPTFE μόσχευμα (ΟΜΑΔΑ Ι). Παράλληλα, 30 ασθενείς με τυπική ενδαρτηρεκτομήκαι σύγκλειση της αρτηριοτομής με συνθετικό Dacron εμβάλωμα συνέθεσαν τηνομάδα ελέγχου (ΟΜΑΔΑ ΙΙ). Δέκα ασθενείς της ΟΜΑΔΑΣ Ι και 16 της ΟΜΑΔΑΣ ΙΙήταν συμπτωματικοί. Η απόφαση για τη διενέργεια παράκαμψης λήφθηκεπροεγχειρητικά σε 17 ασθενείς της ΟΜΑΔΑΣ Ι λόγω εκτεταμένης αθηρωματικήςβλάβης σε επτά, ασυμπτωματικής επαναστένωσης σε τέσσερις, συνύπαρξηςστένωσης της έσω καρωτίδας με γωνίωση ή ελίκωση του αγγείου σε τρεις,αποκατάστασης ανευρύσματος της έσω καρωτίδας σε έναν, μετακτινικήςαρτηριοπάθειας σε έναν και τέλος, εκτομής όγκου καρωτιδικού σωματίου τύπουΙΙΙ κατά Shamblin σε έναν. Στις υπόλοιπες 13 περιπτώσεις, η ένδειξη τέθηκεδιεγχειρητικά με το σκεπτικό της εξάλειψης τεχνικών ατελειών ή αποτυχίας τηςκλασσικής ενδαρτηρεκτομής. Σε επτά ασθενείς της ΟΜΑΔΑΣ Ι και τρεις τηςΟΜΑΔΑΣ ΙΙ συνυπήρχε απόφραξη της ετερόπλερης έσω καρωτίδας. Σε 11περιπτώσεις της πρώτης ομάδας και δέκα της δεύτερης χρησιμοποιήθηκεσωλήνας προσωρινής αιμάτωσης του εγκεφάλου (shunt) και η μέση τιμή τουχρόνου αποκλεισμού της εγκεφαλικής ροής ήταν 35 και 22 λεπτά αντίστοιχα.Αποτελέσματα: Μετεγχειρητικά, και στις δύο ομάδες, δεν παρατηρήθηκεθάνατος ή αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο εντός 30 ημερών. Ένας ασθενής τηςΟΜΑΔΑΣ Ι και δύο της ΟΜΑΔΑΣ ΙΙ ανέπτυξαν μετεγχειρητικά ασυμπτωματικέςθρομβώσεις στους 6, 12, 60 μήνες αντίστοιχα. Κατά τον τακτικόυπερηχογραφικό έλεγχο (μέσος χρόνος παρακολούθησης: 62 μήνες),διαπιστώθηκαν υποτροπές της στένωσης μεγαλύτερες του 50% σε έξι ασθενείςτης ΟΜΑΔΑΣ Ι και σε τρεις της ΟΜΑΔΑΣ ΙΙ. Προκειμένου για την ΟΜΑΔΑ Ι, ηαθροιστική ελευθερία από επαναστένωση μεγαλύτερη του 50% υπολογίστηκεστο ύψος του 87% τον πρώτο χρόνο και του 75% τον τρίτο χρόνο μετά το χειρουργείο, με συντελεστή εμπιστοσύνης 95%. Τα αντίστοιχα ποσοστά για τηνΟΜΑΔΑ ΙΙ ήταν 95% και 89%. Η αθροιστική επιβίωση κυμάνθηκε στα επίπεδατου 91% τον πρώτο χρόνο και του 77% τον τρίτο για την ΟΜΑΔΑ Ι, ενώ ηαντίστοιχη επιβίωση των ασθενών της δεύτερης ομάδας ήταν 100% και 83%, μεσυντελεστή εμπιστοσύνης 95%.Συμπέρασμα: Η διενέργεια παράκαμψης μεταξύ κοινής και έσω καρωτίδας μεσυνθετικό μόσχευμα αποτελεί μία αξιόπιστη εναλλακτική λύση για τηναντιμετώπιση της εξωκρανιακής εγκεφαλικής νόσου με αποτελέσματασυγκρίσιμα με αυτά της κλασσικής ενδαρτηρεκτομής.