Κλινική εξέλιξη στο σύνδρομο αντιφωσφολιπιδίων

Abstract

Antiphospholipid syndrome (APS) is an immune-mediated acquired thrombophilia characterized by recurrent venous and/or arterial thrombosis and/or pregnancy morbidity as well as the presence of antiphospholipid antibodies detected as anticardiolipin antibodies, antibodies to ß2-glycoprotein I or lupus anticoagulant. Clinical manifestations of APS are associated with the size and site of the occluded vessels.The objectives of this thesis are:• The description of morbidity, mortality and organ damage in APS • The use of positron emission tomography (PET) and magnetic resonance imaging (MRI) for the detection of ischemic brain lesions in patients with APS.For these purposes we conducted two studiesIn the first study we analysed 135 patients, clustered according to initial event: arterial thrombosis including stroke (AT; n = 46), venous thrombosis including pulmonary emboli (VT; n = 53), or pregnancy morbidity (PM; n = 36). Disease progression according to initial event and prevalence of organ damage was observed. Our analysis showed that APS occurs among young individuals (mean age 33.3 ± 11.9 yrs). One-third of the patients have APS secondary to systemic lupus erythematosus (SLE) or SLE-like disease. A broad spectrum of clinical manifestations marks the disease onset even before diagnosis. The pattern of initial presentation is preserved with regard to second event; VT is followed by VT (84%), AT is followed by AT (95%), and PM is followed by PM (88.9%). The highest morbidity is attributed to neurologic damage. PM is more likely to be followed by a second event, yet is associated with less organ damage than AT and VT. After a mean followup of 7.55 years, 29% of patients experienced organ damage and 5 died, with Systemic Lupus International Collaborating Clinics score associated with increased mortality (HR 1.31, 95% CI 1.07–1.60, p = 0.01, per 1-unit increase); haematological malignancies occurred in 2 patients after a cumulative followup of 1020 person-years. Coexistent SLE adds significant damage in patients with APS. In conclusion, APS is a disease of young individuals, who experience increased morbidity. Neurologic damage is the most common cause of morbidity. AT at presentation as well as coexistent SLE are associated with poor outcome.In the second study we investigated the detection of brain ischemia with PET and MRI. Nine patients with APS, four exhibiting neurological symptoms and five employed as control underwent MRI and PET. The acquired images were independently and blindly interpreted by two reviewers. For the patients that exhibited neurological symptoms the MRI confirmed the presence of ischemic brain lesions, which were not detected by the PET. The control patients had no pathological findings in both imaging techniques. This pilot study suggests that PET is inferior to MRI in detecting brain infarction in patients with APS.

Το σύνδρομο αντιφωσφολιπιδίων (ΣΑΦ) είναι μία αυτοάνοση επίκτητη θρομβοφιλία που χαρακτηρίζεται από φλεβικές ή/και αρτηριακές θρομβώσεις ή/και νοσηρότητα εγκυμοσύνης, καθώς και από την παρουσία αντισωμάτων κατά φωσφολιπιδίων (αντισώματα έναντι καρδιολιπίνης, αντισώματα έναντι β2 γλυκοπρωτεΐνης I ή αντιπηκτικό του λύκου). Οι κλινικές εκδηλώσεις του ΣΑΦ σχετίζονται με τη θέση και το μέγεθος των προσβαλλόμενων αγγείων. Στόχοι αυτής της διατριβής είναι :• Η περιγραφή της νοσηρότητας, θνητότητας και βλάβης οργάνου στο ΣΑΦ • Η χρήση τομογραφίας εκπομπής ποζιτρονίων (PET) και μαγνητικής τομογραφίας (MRI) για την ανίχνευση ισχαιμικών εγκεφαλικών βλαβών στο ΣΑΦ.Στα πλαίσια αυτής της διατριβής διεξήχθησαν δύο μελέτες.Στην πρώτη μελέτη αναλύσαμε 135 ασθενείς που κατηγοριοποιήθηκαν ανάλογα με την αρχική κλινική εκδήλωση• Αρτηριακή θρόμβωση συμπεριλαμβανομένου του αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου (AΘ, n=46), Φλεβική θρόμβωση συμπεριλαμβανομένης της πνευμονικής εμβολής (ΦΘ, n=53), ή Νοσηρότητα εγκυμοσύνης (ΝΕ, n=36). Μελετήθηκαν η εξέλιξη της ασθένειας με την πάροδο του χρόνου και η επίπτωση της οργανικής βλάβης. Η ανάλυση έδειξε ότι το ΣΑΦ εμφανίζεται σε νεαρά άτομα (μέση ηλικία 33.3±11.9 έτη). Το ένα τρίτο των ασθενών πάσχει από δευτεροπαθές ΣΑΦ σε έδαφος Συστηματικού Ερυθηματώδους Λύκου (ΣΕΛ) ή νόσου που προσομοιάζει με ΣΕΛ. Μεγάλη ποικιλία κλινικών εκδηλώσεων χαρακτηρίζει την έναρξη της ασθένειας. Το μοτίβο της αρχικής κλινικής εκδήλωσης διατηρείται σε σχέση με το δεύτερο κλινικό σύμβαμα• η ΦΘ ακολουθείται από ΦΘ (84%), η ΑΘ ακολουθείται από ΑΘ (95%) και η ΝΕ ακολουθείται από ΝΕ (88.9%). Η νοσηρότητα αποδίδεται κυρίως σε νευρολογικές βλάβες. Η ΝΕ εμφανίζει μεγαλύτερη πιθανότητα να ακολουθηθεί από ένα δεύτερο κλινικό σύμβαμα αλλά σχετίζεται σε μικρότερο βαθμό με βλάβη οργάνου σε σχέση με την ΑΘ και την ΦΘ. Σε μία μέση περίοδο παρακολούθησης 7.55 ετών, 29% των ασθενών παρουσίασαν οργανική βλάβη και 5 απεβίωσαν, ενώ η βαθμολογία SLICC σχετίζεται με αυξημένη θνητότητα (HR 1.31, 95% CI 1.07-1.60, p=0.01, για κάθε 1-μονάδα αύξησης). Αιματολογικές κακοήθειες εμφανίστηκαν σε 2 ασθενείς σε μία περίοδο παρακολούθησης 1020 ανθρωπο-έτη. Η συνύπαρξη ΣΕΛ προσθέτει σημαντικού βαθμού νοσηρότητα και βλάβη στους ασθενείς με ΣΑΦ. Συμπερασματικά το ΣΑΦ είναι νόσος νέων ατόμων με αυξημένη νοσηρότητα. Οι νευρολογικές βλάβες είναι η πιο συχνή αιτία αυτής της νοσηρότητας. Η ΑΘ ως αρχική κλινική εκδήλωση και η συνύπαρξη ΣΕΛ σχετίζονται με φτωχή έκβαση της νόσου.Στη δεύτερη μελέτη διερευνήσαμε την ανίχνευση εγκεφαλικής ισχαιμίας χρησιμοποιώντας PET και MRI. Εννέα ασθενείς με ΣΑΦ, τέσσερις με νευρολογική συμπτωματολογία και πέντε μάρτυρες υποβλήθηκαν σε MRI και PET. Τα αποτελέσματα των δύο απεικονιστικών τεχνικών μελετήθηκαν ανεξάρτητα και τυφλά από δύο ξεχωριστούς ερευνητές. Για τους ασθενείς με νευρολογική συμπτωματολογία, η MRI επιβεβαίωσε την παρουσία ισχαιμικών βλαβών εγκεφάλου, οι οποίες όμως δεν ανιχνεύθηκαν από την PET. Οι μάρτυρες δεν είχαν παθολογικά ευρήματα σε καμία από τις δύο απεικονιστικές τεχνικές. Αυτή η πιλοτική μελέτη υποδηλώνει ότι η PET είναι κατώτερη της MRI στην ανίχνευση της εγκεφαλικής ισχαιμίας σε ασθενείς με ΣΑΦ.