Άμεση έναντι καθυστερημένης αγγειοπλαστική των στεφανιαίων αρτηριών μετά φόρτιση με υψηλή δόση κλοπιδογρέλης

Abstract

Aim: Εvidence that the strategy of delaying percutaneous coronary intervention (PCI) after clopidogrel loading is beneficial remains inconclusive. We compared the delayed for 2 hours PCI with the ad-hoc PCI, after loading with 900 mg of clopidogrel, in clopidogrel-naive patients with stable or unstable angina who had already underwent coronary angiography and were subjected to PCI. Methods: In a prospective randomized study 199 patients underwent either ad-hoc PCI (group A, n=103) or delayed PCI ( pretreatment group, group B, n=96). Cardiac troponin I (cTnI), creatine kinase-MB (CK-MB), myoglobin which are biomarkers of myocardial injury, high sensitivity C-reactive protein (hs-CRP), a marker of inflammatory status and soluble P-selectin (sPS), a marker of platelets activation were measured baseline, just before PCI, 6-8 hours after PCI and 24 hours later. Combined primary end point was the composite of cardiovascular death, periprocedural myocardial infarction (MI), stroke and urgent revascularization within 30 days after PCI. Periprocedural MI was defined as any clinical apparent MI and/or the increase of cTnI >3 times above the upper limit of normal (ULN). Secondary endpoints were considered any periprocedural increase of CK-MB above x3 ULN, any periprocedural increase of myocardial injury biomarkers above ULN, TIMI flow <3 after PCI, any major bleeding (TIMI criteria), thrombocytopenia with platelet count <70,000/mL and any elevation of hs-CRP and sPS.Results: The combined primary end point occurred in 12.6% of ad-hoc PCI group versus 15.6% of pretreatment group patients (p=0.34). There were 2 deaths in group A, which occurred within 24 hours post-PCI and no death in the delayed PCI group (p=0.49). Among the components of the combined primary end point, periprocedural MI was the most frequently encountered event (12.6% versus 14.6%, p=0.42). Stroke occurred in one patient of the pretreatment group, and in no patient of the ad-hoc PCI group. Urgent revascularization was performed in one patient of group B and in no patient of group A. High sensitivity CRP increased in both groups after PCI (p<0.0001) without difference between groups (p=0.5). Baseline sPS levels did not differ between the 2 groups (p=0.5) and there was no significant change of sPS over time. Major bleeding occurred in 2.9% ad-hoc PCI group versus 3.1% pretreatment group patients (p=0.9). There was also no difference in any other secondary end point between the two groups.Conclusion: In clopidogrel-naive patients with stable or unstable angina, a strategy of delaying PCI for 2 hours after high-dose clopidogrel loading of 900 mg does not seem to confer any benefit compared to ad-hoc PCI.

Σκοπός: Τα επιστημονικά δεδομένα για το κλινικό όφελος που μπορεί να έχει η στρατηγική καθυστέρησης της αγγειοπλαστικής των στεφανιαίων αρτηριών μετά τη χορήγηση δόσης φόρτισης κλοπιδογρέλης παραμένουν ασαφή. Συγκρίναμε σε ασθενείς με σταθερή ή ασταθή στηθάγχη, οι οποίοι δεν λάμβαναν προηγουμένως κλοπιδογρέλη, την αγγειοπλαστική που πραγματοποιείται με καθυστέρηση 2 ωρών, μετά τη στεφανιογραφία και τη χορήγηση δόσης φόρτισης κλοπιδογρέλης 900 mg, με την αγγειοπλαστική που πραγματοποιείται αμέσως μετά τον καθετηριασμό και τη λήψη των 900 mg κλοπιδογρέλης. Μέθοδοι: Στα πλαίσια τυχαιοποιημένης προοπτικής μελέτης, 199 ασθενείς υποβλήθηκαν είτε σε άμεση αγγειοπλαστική (ομάδα Α, n=103), είτε σε καθυστερημένη επέμβαση (ομάδα Β ή ομάδα προθεραπείας, n=96). Μετρήθηκαν οι βασικές τιμές, οι τιμές αμέσως πριν την αγγειοπλαστική, στις 6-8 ώρες και στις 24 ώρες μετά την επέμβαση, της καρδιακής τροπονίνης Ι (cTnI) , της κινάσης της κρεατίνης MB (CK-MB) και της μυοσφαιρίνης, οι οποίες είναι δείκτες μυοκαρδιακής νέκρωσης, καθώς και οι τιμές της υψηλής ευαισθησίας C αντιδρώσας πρωτεΐνης (hs-CRP) και της διαλυτής P-σελεκτίνης (sPS), οι οποίες είναι δείκτες φλεγμονώδους αντίδρασης και ενεργοποίησης των αιμοπεταλίων αντίστοιχα. Το σύνθετο κύριο καταληκτικό σημείο της μελέτης ήταν ο συνδυασμός καρδιαγγειακού θανάτου, περιεπεμβατικού εμφράγματος του μυοκαρδίου (ΕΜ), αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου (ΑΕΕ) και επείγουσας επαναγγείωσης, εντός 30 ημερών από την αγγειοπλαστική. Ως περιεπεμβατικό ΕΜ ορίσθηκε το κλινικώς προφανές έμφραγμα και/ή η τριπλάσια της ανώτερης φυσιολογικής τιμής (ΑΦΤ) τουλάχιστον αύξηση της cTnI. Ως δευτερεύοντα καταληκτικά σημεία θεωρήθηκαν οποιαδήποτε περιεπεμβατική αύξηση της CK-MB μεγαλύτερη του τριπλασίου της ΑΦΤ, οποιαδήποτε περιεπεμβατική αύξηση των δεικτών μυοκαρδιακής νέκρωσης μεγαλύτερη της ΑΦΤ, η μη βέλτιστη ροή στο αγγείο μετά την επέμβαση (ροή κατά TIMI <3), οποιαδήποτε μείζων αιμορραγία κατά ΤΙΜΙ, η θρομβοκυττοπενία με αριθμό αιμοπεταλίων <70.000/ml και οποιαδήποτε αύξηση της hs-CRP και της sPS. Αποτελέσματα : Το σύνθετο κύριο καταληκτικό σημείο συνέβη στο 12,6% της ομάδας άμεσης αγγειοπλαστικής έναντι του 15,6% των ασθενών της ομάδας της προθεραπείας (p=0,34). Δύο ασθενείς της ομάδας Α απεβίωσαν εντός 24ώρου από την επέμβαση, ενώ ουδείς απεβίωσε στην ομάδα της καθυστερημένης αγγειοπλαστικής (p=0,49). Το συχνότερο μεμονωμένο κύριο καταληκτικό σημείο ήταν το περιεπεμβατικό έμφραγμα (12,6% έναντι 14,6%, p=0,42). ΑΕΕ συνέβη σε έναν ασθενή της ομάδας της προθεραπείας και σε κανέναν της ομάδας της άμεσης αγγειοπλαστικής. Επείγουσα επαναγγείωση χρειάσθηκε ένας ασθενής της ομάδας Β και κανείς της ομάδας Α . Η hs-CRP αυξήθηκε μετά την αγγειοπλαστική και στις δύο ομάδες (p<0,0001), χωρίς να υπάρχει διαφορά στις τιμές της μεταξύ των δύο ομάδων (p=0,5). Οι αρχικές τιμές της sPS δεν διέφεραν μεταξύ των δύο ομάδων (p=0,5), και επίσης δεν υπήρχε μεταβολή στις τιμές της sPS μετά την αγγειοπλαστική. Μείζων αιμορραγία καταγράφηκε στο 2,9% των ασθενών της ομάδας της άμεσης αγγειοπλαστικής και στο 3,1% των ασθενών της ομάδας της προθεραπείας (p=0,9). Kαμία στατιστικά σημαντική διαφορά δεν υπήρξε επίσης στα υπόλοιπα δευτερεύοντα καταληκτικά σημεία μεταξύ των δύο ομάδων.Συμπέρασμα: Σε ασθενείς με σταθερή ή ασταθή στηθάγχη, οι οποίοι δεν λάμβαναν προηγουμένως κλοπιδογρέλη και υποβλήθηκαν σε αγγειοπλαστική των στεφανιαίων αρτηριών, η στρατηγική καθυστέρησης της αγγειοπλαστικής για 2 ώρες μετά τη χορήγηση υψηλής δόσης φόρτισης κλοπιδογρέλης 900 mg, δεν φαίνεται να προσφέρει επιπλέον κλινικό όφελος, συγκριτικά με την άμεση αγγειοπλαστική.