Συσχετίσεις ιδιοπαθών φλεγμονωδών νοσημάτων του εντέρου με διαφορετικές εκδηλώσεις από το νευρικό σύστημα

Abstract

SUMMARYInflammatory bowel disease (IBD) comprises a group of chronic, relapsing, inflammatory conditions of the gastrointestinal tract, with Crohn’s disease and ulcerative colitis (UC) being the major types. They are associated with various extraintestinal manifestations (most commonly musculoskeletal, dermatologic, and ocular) in a percentage that probably reaches 36%. Neurologic involvement in inflammatory bowel disease (IBD) is rare though probably underreported. One of the most common neurological conditions described in both Crohn’s disease and ulcerative colitis (UC) is peripheral neuropathy. Its incidence is variable and ranges between 0%-39%. Types of PN described in IBD patients include small and large fiber PN, acute and chronic, axonal and demyelinating, autonomic neuropathy, and bibrachial plexopathy.The aim of this study was to examine possible PN electrophysiologically in IBD patients without neurological clinical symptoms and signs (and without comorbidities associated with PN) to detect early abnormalities and discuss whether proper electrophysiological testing is required as screening in asymptomatic patients.A total of 97 patients with inflammatory bowel disease, established by clinical, endoscopic, pathological and radiological criteria, were prospectively assessed and included in the study. Only patients with IBD diagnosed since at least 1 year were included. Patients with comorbidities associated with PN (diabetes, vitamindeficiency, such as B12 or folate, history of prolonged metronidazole exposure, history of thyroid disease), patients with vascular risk factors, older than 75 years of age and those with known neurological complications or overt clinical neurological symptoms or signs were excluded.Of the 97 patients examined, 45 were eligible for the study, on the basis of the inclusion criteria. The remaining patients were subjected to electrophysiological testing which included motor nerve conduction studies, including F-waves for the median, ulnar, peroneal and tibial nerves, and sensory nerve conduction studies for the median, ulnar, and sural nerves unilaterally.Of the 52 patients who were excluded, 13 patients had diabetes, 11 had low B12 (<200 pg/ml), four had a history of hypothyroidism, and 19 had hypertension and/or hyperlipidemia.Five patients had a known history of neurological disease or they presented neurological symptoms and signs during their visit: two patients had multiple sclerosis, one had an astrocytoma, one had a history of acute myelitis, and another had a history of acute polyneuropathy . None of the patients had been treated with metronidazole for more than 10 days.After excluding the above-mentioned categories, 45 patients (17 women and 28 men, mean age 42 years, range 17–71 years) remained. Sixty-seven percent had Crohn’s disease and 33% had UC. Disease activity was variable, with a mean CDI value of 130 (range 26–458) and a mean SCCAI value of 5 (range 0–11). Current pharmacological regimens for IBD comprised 5-ASA in 65%, corticosteroids in 41%, TNF-a inhibitors in 57%, and other immunosuppressants (azathioprine, 6-mercaptopurine,methotrexate) in 45%.Neurological examination (cranial nerves evaluation, motor and sensory testing, deep tendon and plantar reflexes) indicated no abnormalities. Nerve conduction studies were within normal limits in all patients examined, except for one patient with mild incidental carpal tunnel syndrome.In conclusion, based on the results of the study, we can assume that IBD patients with no neurological complaints and a normal clinical neurological examination had normal nerve conduction studies. Although the incidence of neuropathy is higher in IBD than in the normal population, as reported in many studies, there is no proof of the necessity or the value of routine neurophysiological testing in asymptomatic patients, particularly if clinical examination is normal.Further electrophysiological testing should be reserved for symptomatic patients or patients with clinical signs, in an effort to optimize the standard care of IBD patients, offering all the necessary diagnostic and treatment procedures and limiting unnecessary procedures. Proper electrophysiological testing is invaluable in the diagnosis and differentiation of PN, but it involves expertise, is time-consuming and expensive, and may cause distress to the patient. Therefore, its use should be limited where indications are present, as a supplement to the clinical examination. Larger studies may be needed to reveal the neurophysiological testing as a follow-up method to determine whether peripheral neuropathy develops at a later stage or nerve conduction studies values reduce at a higher rate than expected.

ΠΕΡΙΛΗΨΗΗ ιδιοπαθής φλεγμονώδης νόσος του εντέρου περιλαμβάνει μία ομάδα χρόνιων, υποτροπιαζουσών φλεγμονωδών παθήσεων της γαστρεντερικής οδού, με τη νόσο του Crohn και την ελκώδη κολίτιδα να αποτελούν δύο κύριες και αντιπροσωπευτικές παθήσεις αυτής της ομάδας. Συσχετίζονται με ποικιλία εξωεντερικών εκδηλώσεων (πιο συχνά μυοσκελετικές, δερματολογικές και οφθαλμικές) σε ποσοστό που φθάνει το 36%. Στα πλαίσια των εξωεντερικών εκδηλώσεων της ιδιοπαθούς φλεγμονώδους νόσου του εντέρου εμφανίζονται και οι νευρολογικές επιπλοκές οι οποίες είναι σπάνιες αν και πιθανόν υποεκτιμημένες. Η πιο συχνή και αντιπροσωπευτική νευρολογική επιπλοκή που έχει περιγραφεί στη νόσο Crohn και την ελκώδη κολίτιδα αποτελεί η περιφερική νευροπάθεια σε συχνότητα που ποικίλλει από 0%-39% .Οι τύποι περιφερικής νευροπάθειας που έχουν περιγραφεί στους ασθενείς με νόσο Crohn και ελκώδη κολίτιδα περιλαμβάνουν τη νευροπάθεια των μικρών και των μεγάλων ινών, την οξεία και τη χρόνια, την αξονική και την απομυελινωτική, την αυτόνομη νευροπάθεια και τη νευροπάθεια του βραχιονίου πλέγματος.Σκοπός της παρούσας μελέτης είναι η ανεύρεση πιθανής περιφερικής νευροπάθειας με ηλεκτροφυσιολογικό έλεγχο σε ασθενείς με φλεγμονώδη νόσο του εντέρου χωρίς νευρολογικά κλινικά συμπτώματα και σημεία( και χωρίς συνοδές παθήσεις που σχετίζονται με περιφερική νευροπάθεια), η ανίχνευση πρώιμων διαταραχών από το περιφερικό νευρικό σύστημα και η συζήτηση για το αν απαιτείται κατάλληλος ηλεκτροφυσιολογικός έλεγχος σαν μέθοδος παρακολούθησης σε ασυμπτωματικούς ασθενείς.Μελετήθηκαν συνολικά 97 ασθενείς με ιδιοπαθή φλεγμονώδη νόσο του εντέρου όπως αυτή διαγνώστηκε με κλινικά, ενδοσκοπικά, εργαστηριακά και ακτινολογικά κριτήρια τον τελευταίο τουλάχιστον ένα χρόνο. Από τη μελέτη αποκλείστηκαν εκείνοι οι ασθενείς με προδιαθεσικούς παράγοντες κινδύνου για την εκδήλωση περιφερικής νευροπάθειας ( σακχαρώδης διαβήτης, θυρεοειδική νόσος, ανεπάρκεια βιταμίνης Β12 και φυλλικού οξέος, μακροχρόνια λήψη μετρονιδαζόλης), όσοι είχαν αγγειακούς παράγοντες κινδύνου, οι άνω των 75 ετών και όσοι εμφάνιζαν γνωστό νευρολογικό ιστορικό ή κλινική νευρολογική συμπτωματολογία και σημειολογία την ώρα της εισαγωγής στη μελέτη μας.Από τους 97 ασθενείς που εξετάστηκαν, οι 45 παρέμειναν στη μελέτη σύμφωνα με τα κριτήρια αποκλεισμού και αυτοί υποβλήθηκαν σε ηλεκτροφυσιολογικό έλεγχο ο οποίος περιελάμβανε τη μέτρηση των κινητικών ταχυτήτων αγωγής και του F-κύματος στο μέσο, το ωλένιο, το περονιαίο και το κνημιαίο νεύρο καθώς και των αισθητικών ταχυτήτων αγωγής στο μέσο, το ωλένιο και το γαστροκνημιαίο νεύρο, ετερόπλευρα.Η ανάλυση των αποτελεσμάτων έδειξε τα ακόλουθα αποτελέσματα: Από τους 52 ασθενείς που αποκλείστηκαν από τη μελέτη, 13 είχαν σακχαρώδη διαβήτη, 11 είχαν χαμηλά επίπεδα βιταμίνης Β12(<200pg/ml), 4 είχαν ιστορικό υποθυρεοειδισμού και 19 εμφάνιζαν αρτηριακή υπέρταση και/ ή υπερλιπιδαιμία. 5 ασθενείς είχαν γνωστό ιστορικό νευρολογικής νόσου ή παρουσίασαν νευρολογικά σημεία και συμπτώματα κατά την επίσκεψη τους στο νευρολόγο: 2 ασθενείς είχαν πολλαπλή σκλήρυνση, ένας εμφάνισε αστροκύττωμα, ένας είχε ιστορικό οξείας μυελίτιδας και ένας άλλος παρουσίαζε ιστορικό οξείας πολυνευροπάθειας. Κανένας από τους συμμετέχοντες ασθενείς δεν έλαβε θεραπεία με μετρονιδαζόλη για χρονικό διάστημα άνω των 10 ημερών.Αφού αποκλείστηκαν οι άνωθι κατηγορίες ασθενών από τη μελέτη, 45 ασθενείς (17 γυναίκες και 28 άνδρες, μέσης ηλικίας 42 ετών, με εύρος από 17-71έτη) παρέμειναν. 67% έπασχαν από τη νόσο Crohn και 33% είχαν ελκώδη κολίτιδα. Η ενεργότητα της νόσου ήταν ποικίλη σε απόλυτες τιμές με μέση τιμή CDAI 130( εύρος τιμών από 26-458) και μέση τιμή SCCAI 5 (με εύρος τιμών από 0-11). Οι φαρμακευτικές αγωγές που έλαβαν οι ασθενείς ήταν τα 5- αμινοσαλικυλικά (5-ASA) σε ποσοστό 65%, τα κορτικοστεροειδή σε ποσοστό 41%, οι βιολογικοί anti-TNF a παράγοντες σε ποσοστό 57% και τα ανοσοκατασταλτικά φάρμακα (αζαθειοπρίνη, 6-μερκαπτοπουρίνη και μεθοτρεξάτη) σε ποσοστό 45%.Η νευρολογική εξέταση (εξέταση των κρανιακών νεύρων, έλεγχος της λειτουργίας των κινητικών και αισθητικών νεύρων, εν τω βάθει τενόντια και πελματιαία αντανακλαστικά) δεν ανέδειξε διαταραχές. Οι μετρηθείσες τιμές των παραπάνω παραμέτρων ήταν εντός των φυσιολογικών ορίων σε όλους τους ασθενείς που εξετάστηκαν, με εξαίρεση έναν ασθενή με ηπίου βαθμού τυχαίου συνδρόμου καρπιαίου σωλήνα.Συμπερασματικά, τα αποτελέσματα δείχνουν ότι οι ασθενείς με ιδιοπαθή φλεγμονώδη νόσο του εντέρου χωρίς νευρολογική συμπτωματολογία και με φυσιολογική κλινική νευρολογική εξέταση εμφάνιζαν φυσιολογικές τιμές ταχύτητας αγωγής των νευρικών ινών από τον ηλεκτροφυσιολογικό έλεγχο στον οποίο υποβλήθηκαν. Αν και η επίπτωση της περιφερικής νευροπάθειας είναι υψηλότερη στους ασθενείς με ιδιοπαθή φλεγμονώδη νόσο του εντέρου από αυτήν του γενικού πληθυσμού, όπως έχει καταγραφεί σε αρκετές μελέτες, δεν υπάρχει ακόμη ένδειξη της αναγκαιότητας ή της αξίας της διενέργειας τακτικού νευροφυσιολογικού ελέγχου σε ασυμπτωματικούς ασθενείς, ειδικά αν η κλινική νευρολογική εξέταση είναι φυσιολογική. Περαιτέρω ηλεκτροφυσιολογικός έλεγχος θα πρέπει να πραγματοποιείται στους συμπτωματικούς ασθενείς ή στους ασθενείς με κλινικά νευρολογικά σημεία, σε μια προσπάθεια να βελτιστοποιήσουμε την κλασική θεραπεία και φροντίδα στους ασθενείς με φλεγμονώδη νόσο του εντέρου, προσφέροντας τους όλες τις απαραίτητες διαγνωστικές και θεραπευτικές μεθόδους και περιορίζοντας έτσι περιττές εξετάσεις. Ο σωστός ηλεκτροφυσιολογικός έλεγχος είναι απαραίτητος στη διάγνωση και διαφοροποίηση της περιφερικής νευροπάθειας, αλλά απαιτεί εξειδικευμένη γνώση, είναι χρονοβόρος και ακριβός από οικονομικής άποψης και μπορεί να προκαλεί καταπόνηση και δυσφορία στον ασθενή. Επομένως, η χρήση του θα πρέπει να περιορίζεται μόνο όταν υπάρχουν ενδείξεις, σαν ένα επικουρικό μέσο στην κλινική εξέταση. Μεγαλύτερες μελέτες ίσως είναι απαραίτητες για να αναδειχθεί ο ηλεκτροφυσιολογικός έλεγχος σαν μέθοδος παρακολούθησης σε τακτική βάση αυτών των ασθενών με σκοπό να προσδιορίσουμε αν η περιφερική νευροπάθεια εκδηλώνεται σε ένα μεταγενέστερο στάδιο ή αν οι τιμές των ταχυτήτων αγωγής των νευρικών ινών μειώνονται με μεγαλύτερο ρυθμό απ’ ότι αναμένονταν.