Περιφερικές μικροεμβολές κατά την αγγειοπλαστική σε ασθενείς με σταθερή και ασταθή στηθάγχη

Abstract

Percutaneous coronary interventions (PCI) in native vessels and saphenous vein grafts (SVG), as they have been used successfully in the treatment of ischemic coronary artery disease, cause mechanical injury and fragmentation of the atherosclerotic plaque which may lead to distal embolization. The aim of this study was to assess the presence of distal embolization during stent implantation in native coronary arteries and saphenous vein grafts in patients with stable and unstable angina and investigate correlations with clinical, biochemical, angiographic and patholological characteristics. The sample of the study was 104 patients presenting with unstable or stable angina, who underwent percutaneous coronary intervention (PCI) in 107 vessels and stent implantation in 112 lesions in the first Cardiology Departement of AHEPA Hospital from January 2001 to January 2009. The 53% of the lesions were in saphenous vein grafts (SVG). Device deployment and retrieval was successful in 111 lesions. Embolic material was detected in 74% of the protection devices, similarly in native vessel PCI and SVG PCI. The average of the total particle area was 1.73±2.77mm2 and maximum diameter 1206±1646μm. The conclusions of the present study are: Distal embolization during PCI can be a frequent phenomenon, more than it is regularly reported, which indicates that selection of patients plays a significant part. The lesion length was the only preprocedural variable that was found to be significant predictor for the presence of emboli (β =0.940, p=0,02). The only procedural variables that were found to be predictors for emboli were the nominal diameter of the biggest stent that was deployed (β=1.20, p=0,025) and the maximal balloon pressure for the deployment of the stent (β=-0.21, p=0,008). The irregularity of the lesions and the number of stents deployed in every lesion were identified as the statistically significant factors in predicting the amount of embolic debris and the size of the particles captured (p=0,004, p=0,005, respectively). In patients with unstable angina, the embolic material released in the right coronary artery can be significant, as in SVBG PCI. The right coronary artery was associated with the largest amount of embolic material and size of particles in the first two-week period after the last ischemic episode (p=0,03). The amount of embolic material released can be estimated to produce ischemia in a limited amount of myocardium, but considering the consequences of myocardial dysfunction due to inflammatory factors it becomes important in the setting of hemodynamic instability and limited left ventricular functional reserve. The long–term arrhythmic effects of PCI related myonecrosis remain conjectural.

Οι διαδερμικές ενδoαγγειακές παρεμβάσεις στα στεφανιαία αγγεία και τα φλεβικά μοσχεύματα στα πλαίσια αντιμετώπισης της ισχαιμικής νόσου του μυοκαρδίου, προκαλούν μηχανικό τραυματισμό και θρυμματισμό αθηρωματικών πλακών, φαινόμενο που μπορεί να οδηγήσει σε περιφερικές μικροεμβολές. Σκοπός της παρούσας διδακτορικής διατριβής είναι να αξιολογήσει το φαινόμενο των μικροεμβολών κατά την αγγειοπλαστική σε ασθενείς με σταθερή και ασταθή στηθάγχη, ερευνώντας τη σχέση μεταξύ κλινικών, βιοχημικών, αγγειογραφικών και παθολογοανατομικών παραμέτρων. Το δείγμα της μελέτης αποτέλεσαν εκατόν τέσσερις (n=104) ασθενείς στους οποίους έγιναν επεμβάσεις σε 107 αγγεία με τοποθέτηση ενδοστεφανιαίων ενδοπροσθέσεων σε 112 στενώσεις από τον Ιανουάριο του 2001 μέχρι τον Ιανουάριο του 2009 στο Aιμοδυναμικό εργαστήριο της Α΄ Καρδιολογικής Κλινικής του Νοσοκομείου ΑΧΕΠΑ. Το 53% των στενώσεων ήταν σε φλεβικά μοσχεύματα. Η χρήση των συσκευών κατακράτησης εμβόλων πραγματοποιήθηκε με επιτυχία σε 111 στενώσεις. Εντοπίστηκε εμβολικό υλικό σε 74% των συσκευών προστασίας με περίπου ίσα ποσοστά τόσο στα στεφανιαία αγγεία όσο και στα φλεβικά μοσχεύματα. Ο μέσος όρος συνολικής επιφάνειας των εμβόλων στο σύνολο των ασθενών ήταν 1.73±2.77mm2 και μέγιστης διαμέτρου 1206±1646μm. Τα συμπεράσματα της παρούσας διδακτορικής διατριβής είναι τα εξής: Οι περιφερικές μικροεμβολές κατά τη διάρκεια της αγγειοπλαστικής είναι σύνηθες φαινόμενο, συνηθέστερο από όσο αναφέρεται. Το μήκος της βλάβης ήταν το μόνο αγγειογραφικό χαρακτηριστικό που αναδείχτηκε στατιστικά σημαντικός προβλεπτικός δείκτης για την παρουσία εμβόλων στο σύνολο των ασθενών (β =0.940, p=0,02). Από τις παραμέτρους που καταγράφηκαν κατά τη διάρκεια της αγγειοπλαστικής, προβλεπτικοί δείκτες περιφερικών εμβολών αποτέλεσαν η μέγιστη διάμετρος της μεγαλύτερης ενδοπρόσθεσης που χρησιμοποιήθηκε σε κάθε βλάβη (β=1.20, p=0,025) καθώς και μέγιστη πίεση που ασκήθηκε για την έκπτυξη της ενδοπρόσθεσης (β=-0.21, p=0,008). Η ανώμαλη παρυφή της βλάβης, καθώς και ο συνολικός αριθμός των ενδοπροσθέσεων που εκπτύχθηκαν σε κάθε μια από αυτές, αποτέλεσαν στατιστικά σημαντικούς δείκτες για την πρόβλεψη της ποσότητας του εμβολικού υλικού καθώς και του μεγέθους των σωματιδίων που παγιδεύτηκαν στις συσκευές προστασίας (p=0,004, p=0,005, αντίστοιχα). Σε ασθενείς με ασταθή στηθάγχη, το εμβολικό υλικό που απελευθερώνεται μετά από αγγειοπλαστική στη δεξιά στεφανιαία αρτηρία μπορεί να είναι εξίσου σημαντικό με αυτό μετά από αγγειοπλαστική στα φλεβικά μοσχεύματα. Στη δεξιά στεφανιαία αρτηρία, το ποσό του εμβολικού υλικού που παγιδεύεται στις συσκευές προστασίας και το μέγεθος των εμβόλων είναι μεγαλύτερο τις δύο πρώτες εβδομάδες μετά το τελευταίο επεισόδιο στηθάγχης (p=0,03). Το εμβολικό υλικό που απελευθερώνεται μετά την αγγειοπλαστική μπορεί να εκτιμάται ότι προκαλεί ισχαιμία σε περιορισμένη περιοχή του μυοκαρδίου, όμως λαμβάνοντας υπόψη τους φλεγμονώδεις παράγοντες που ελευθερώνονται και τη δυσλειτουργία του μυοκαρδίου που αυτοί προκαλούν, γίνεται αντιληπτός ο ρόλος του φαινομένου των περιφερικών εμβολών στην πρόκληση αιμοδυναμικής αστάθειας και τον περιορισμό της συστολικής λειτουργικότητας της αριστερής κοιλίας. Οι μακροπρόθεσμες συνέπειες με αρρυθμιολογικά συμβάματα παραμένουν υποθετικές και χρήζουν περαιτέρω διερεύνησης.