Συχνότητα και ταυτοποίηση των αντικαρδιολιπινικών αντισωμάτων (αντί - CL) σε ασθενείς με αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος

Abstract

Antiphospholipid syndrome (APS) is an autoimmune disorder characterized by arterial or venous thrombosis and obstetric complication in association with the presence of anti-phospholipid antibodies (anti-PL Abs). Anti-PL Abs are directed against complexes of negatively charged phospholipids and plasma proteins (co-factors). According to the recently established criteria, only anticardiolipin antibodies (anti-CL Abs) or lupus anti-coangulant (LA), are considered as laboratory criteria for anti-PL Abs positivity in APS. It seems that co-factors such beta-2-glycoprotein I (β-2-GPI) must be present for the anti-PL Abs to bind to phospholipids in APLS patients. In other chronic inflammatory conditions, such as ulcerative colitis or infectious diseases, anti-CL Abs seem to be of non-pathogenic origin (co-factor independent or non-thrombogenic).The principal immune-mediated liver diseases are autoimmune hepatitis (AIH), primary biliary cirrhosis (PBC) and primary sclerosing cholangitis (PSC). AIH is a chronic liver disorder defined as an unresolving, predominantly periportal hepatitis that is usually associated with hypergammaglobulinaemia, tissue autoantibodies, a strong genetic predisposition and in most cases, responsiveness to immunosuppressive therapy. PBC is a chronic, autoimmune, cholestatic liver disease, which predominantly affects middle-aged women and is characterized by destruction of the small intrahepatic bile ducts by chronic, often granulomatous, inflammation. Ninety-five per cent of patients are tested positive for antimitochondrial antibodies. PSC is a chronic cholestatic disorder characterized by inflammation and fibrosis of the intra- and extrahepatic bile ducts. The autoimmune liver diseases (ALD) have been associated with several other autoimmune diseases and/or syndromes. In AIH, these include autoimmune thyroid diseases, ulcerative colitis, autoimmune hemolytic anaemia, Sjogren’s and sicca syndrome, rheumatoid arthritis. Patients with PBC may also have a variety of associated autoimmune features such as sicca syndrome, Raynaud phenomenon, CREST syndrome, autoimmune thyroid diseases, arthritis, renal tubular acidosis, scleroderma, Biermer anaemia. In addition, approximately 70% of patients with PSC have ulcerative colitis while there is a strong association with other autoimmune diseases such as Sjogren syndrome, Riedel’s thyroiditis, Crohn’s disease, systemic lupus erythematosus (SLE), polyositis. However, only a very few case reports on the association between ALD and the presence of antiphospholipid antibodies (anti-PL Abs) and/or antiphospholipid syndrome (APS) have been reported so far. The aims of the present study were:1. To evaluate the prevalence and the clinical significance of IgG and IgM isotype-specific anti-CL Abs in a consecutive series of AIH, PBC and PSC patients and in patients with other hepatic diseases, as well as in healthy control.2. To evaluate whether these antibodies are pathogenic (thrombogenic) or not. In order to address this point, we investigated their co-factor dependency and avidity (low or high resistance of anti-CL Abs binding to dissociating agents such as urea) because co-factor dependency or increased resistance of anti-CL Abs to urea is associated with the occurrence of APS features.3. To evaluate the parameters, that are possibly correlated with the presence of the anti-CL Abs. For this reason, the presence of the anti-CL Abs was associated with certain demographical, epidemiological, clinical, laboratory, histological and virologic characteristics of patients. It was found that a significant proportion of patients with ALD had detectable IgG and/or IgM anti-CL Abs ( 50.8% in AIH, 45% in PBC and 26.8 in PSC patients). In addition the majority of the IgG anti-CL Abs patients were consistently positive in at least two subsequent testings, 6 week apart. Positivity for IgG, IgM or for at least one anti-CL Abs isotype was not associated with sex, alcohol abuse, disease duration, the presence of extrahepatic autoimmune diseases and the reported thrombotic events and foetal losses in the past. Neither positivity nor the titre of other autoantibodies tested or the presence of markers of past HBV or HCV infection were associated with positivity for any isotype of the anti-CL Abs. Among the parameters studied, statistically significant association was found: a) in AIH patients, between the positivity for IgG or for at least one isotype of anti-CL Abs and the presence of cirrhosis, clinically active disease and biochemical activity (increased mean levels of AST and ALT in positive patients); b) in patients with PBC, between the positivity of anti-CL Abs and the presence of cirrhosis, the advanced age, the increase level of bilirubin and the decrease level of albumin and also with poor outcome (as reflected by the increase value of Mayo Risk Score). Furthermore, in the group of PBC patients the presence of anti-CL Abs was associated with lower platelets counts, as well as the presence of thrombocytopenia. We also showed that anti-CL Abs in ALD patients are most likely non pathogenic as demonstrated by the absence of anti-β2 GPI IgG Abs (only 2 patients with AIH, 2 with PBC and 1 with PSC tested positive but all of them without any clinical evidence suggestive of APS). In the contrary, the resistance to dissociation of the IgG anti-CL Abs from the respective antigen, as illustrated by the RA% values, was similar with that observed in APLS patients. This production of high avidity anti-CL Abs in our ALD patients may be of particular interest, raising questions on the possibility of developing APS features during the time course of the disease. In conclusion, our report is the first to demonstrate a significantly higher prevalence of anti-CL Abs in autoimmune liver diseases, especially in AIH and PBC, compared to that found in patients with other liver disorders. From the clinical point of view, in patients with AIH, anti-CL Abs appear to be associated with the clinical activity and the stage of the disease. Furthermore, in patients with PBC the presence of anti-CL Abs seems to be correlated to the presence of thrombocytopenia and more severe disease (advanced age, increase level of bilirubin and decrease level of albumin and increased Mayo Risk Score). These autoantibodies were not correlated with the known APS features and appear to be non-pathogenic. However, the avidity of IgG anti-CL Abs in patients with autoimmune liver diseases was comparable with the reported for APS patients. Taking into account the results mentioned above, as well as the known propensity of ALD to be associated with extrahepatic immune-mediated syndromes, we believe that multicenter prospective studies with long-term follow-up of anti-CL Abs positive patients are needed in order to address definitely whether these autoantibodies have any clinical importance being able to contribute to the progression of disease and the appearance of APS or they are simply an epiphenomenon associated with the endothelial dysfunction and tissue damage.

Το αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο (APS) είναι μια αυτοάνοση διαταραχή η οποία χαρακτηρίζεται από αρτηριακές ή φλεβικές θρομβώσεις και από μαιευτικές επιπλοκές σε συνδυασμό με την παρουσία αντιφωσφολιπιδικών αντισωμάτων (αντι-PL). Τα αντι-PL είναι αντισώματα που στρέφονται έναντι συμπλέγματος αρνητικά φορτισμένων φωσφολιπιδίων και πρωτεϊνών του πλάσματος (συμπαράγοντες). Σύμφωνα με τα πρόσφατα τροποποιημένα κριτήρια, μόνο τα αντικαρδιολιπινικά αντισώματα (αντι-CL) ή το αντιπηκτικό του λύκου (LA), αποτελούν αποδεκτά εργαστηριακά κριτήρια για να θεωρηθεί ένα δείγμα θετικό για αντι-PL. Έχει βρεθεί, ότι συμπαράγοντες όπως η β2-γλυκοπρωτεΐνη (β2-GPI) πρέπει να είναι παρόντες για να μπορούν τα αντι-PL αντισώματα να δεσμευτούν στα φωσφολιπίδια σε ασθενείς με APS. Αντίθετα σε άλλες χρόνιες φλεγμονώδεις καταστάσεις όπως η ελκώδης κολίτιδα ή σε διάφορες λοιμώξεις, φαίνεται ότι τα αντι-CL είναι μη παθογενετικά (ανεξάρτητα από συμπαράγοντες ή μη-θρομβογεννητικά).Η ομάδα των αυτοανόσων νοσημάτων του ήπατος περιλαμβάνει την αυτοάνοση ηπατίτιδα (ΑΗ), την πρωτοπαθή χολική κίρρωση (ΠΧΚ) και την πρωτοπαθή σκληρυντική χολλαγγειίτιδα (ΠΣΧ). Η ΑΗ είναι μια χρόνια ηπατική διαταραχή που προσβάλει κυρίως την περιπυλαία περιοχή και στην οποία συχνά ανευρίσκεται υπεργαμμασφαιριναιμία, χαρακτηριστικά αυτοαντισώματα, έντονη γενετική συσχέτιση ενώ στις περισσότερες περιπτώσεις υπάρχει καλή ανταπόκριση στην θεραπεία με κορτικοστεροειδή. Η ΠΧΚ είναι μια χρόνια αυτοάνοση χολοστατική νόσος η οποία προσβάλει κυρίως γυναίκες μέσης ηλικίας και χαρακτηρίζεται από καταστροφή των μικρών ενδοηπατικών χοληφόρων από χρόνια, συχνά κοκκιωματώδη, φλεγμονή. Το 95% των ασθενών ανιχνεύονται θετικοί για την παρουσία αντιμιτοχονδριακών αντισωμάτων. Η ΠΣΧ είναι μια χρόνια χολοστατική διαταραχή που χαρακτηρίζεται από φλεγμονή και ίνωση των ενδο- και εξωηπατικών χοληφόρων. Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος (ΑΝΗ) έχουν συσχετισθεί με αρκετές άλλες αυτοάνοσες διαταραχές και/ή σύνδρομα. Στην ΑΗ, κυρίως υπάρχει συσχετισμός με αυτοάνοσα νοσήματα του θυρεοειδούς, ελκώδη κολίτιδα, αυτοάνοση αιμολυτική αναιμία, σύνδρομο Sjogren και sicca, ρευματοειδή αρθρίτιδα. Σε ασθενείς με ΠΧΚ έχουν επίσης αναφερθεί μια ποικιλία άλλων αυτοάνοσων εκδηλώσεων, όπως σύνδρομο sicca, φαινόμενο Raynaud, σύνδρομο CREST, αυτοάνοσα νοσήματα του θυρεοειδούς, αρθρίτιδα, νεφρική σωληναριακή οξείδωση, σκληρόδερμα, αναιμία Biermer. Επιπλέον περίπου 70% των ασθενών με ΠΣΧ έχουν ελκώδη κολίτιδα ενώ υπάρχει επίσης συσχετισμός με άλλες αυτοάνοσες καταστάσεις όπως σύνδρομο Sjogren, θυρεοειδίτιδα Riedel, νόσο Crohn, Συστηματικό Ερυθηματώδη Λύκο, πολυομυοσίτιδα.Παρόλα αυτά, υπάρχουν πάρα πολύ λίγες αναφορές στην βιβλιογραφία για τον συσχετισμό μεταξύ ΑΝΗ και της παρουσίας αντι-PL και/ή εκδηλώσεων APS. Σκοπός της μελέτης αυτής ήταν: 1. Να εκτιμήσει την συχνότητα και την κλινική σημαντικότητα της παρουσίας των IgG και/ή IgM αντι-CL αντισωμάτων σε διαδοχικούς ασθενείς με ΑΗ, ΠΧΚ, και ΠΣΧ και σε ασθενείς με άλλες ηπατικές παθήσεις καθώς σε υγιή πληθυσμό.2. Να εκτιμήσει εάν τα αντισώματα αυτά είναι παθογεννητικά (θρομβογενετικά) ή όχι. Στην προσπάθεια διερεύνησης αυτού, μελετήσαμε την εξάρτηση των αντισωμάτων αυτών από συμπαράγοντες και την συγγένεια τους (χαμηλή ή υψηλή αντίσταση της δέσμευσης των αντι-CL παρουσία αποδιατακτικών παραγόντων όπως η ουρία) επειδή η εξάρτηση από συμπαράγοντες ή η αυξημένη αντίσταση των αντι-CL στην ουρία έχει συσχετισθεί με εκδηλώσεις APS. 3. Να εκτιμήσει τις παραμέτρους, που πιθανόν μπορεί να συσχετίζονται με την παρουσία των αντι-CL αντισωμάτων. Για τον λόγο αυτό, η παρουσία των αντι-CL συσχετίστηκε με διάφορα δημογραφικά, επιδημιολογικά, κλινικά, εργαστηριακά, ιστολογικά και ιολογικά χαρακτηριστικά των ασθενών.Βρέθηκε ότι ένα σημαντικό ποσοστό ασθενών με ΑΝΗ, ανιχνεύθηκαν θετικοί για την παρουσία IgG και/ή IgM αντι-CL αντισωμάτων (50,8% στην ΑΗ, 45% στην ΠΧΚ και 26.8% στην ΠΣΧ). Επιπλέον, στην πλειονότηττα των περιπτώσεων, οι ασθενείς που ήταν θετικοί στο πρώτο δείγμα, παρέμειναν θετικοί σε δύο τουλάχιστον διαδοχικές μετρήσεις, σε χρονική απόσταση τουλάχιστον 6 εβδομάδων. Η θετικότητα για IgG, IgM ή για τουλάχιστον ενός ισοτύπου αντι-CL αντισωμάτων δεν συσχετιζόταν με το φύλο, το ιστορικό κατανάλωσης αλκοόλ, την διάρκεια της νόσου, την παρουσία ή όχι εξωηπατικών αυτοανόσων εκδηλώσεων και το ιστορικό θρομβωτικών φαινομένων ή αποβολών κατά το παρελθόν. Επίσης, ούτε η θετικότητα και ο τίτλος των άλλων αυτοαντισωμάτων που μελετήθηκαν, ούτε η παρουσία δεικτών παρελθούσας λοίμωξης από HBV ή HCV, δεν συσχετίζονταν με την θετικότητα κανενός ισοτύπου των αντι-CL αντισωμάτων.Ανάμεσα στις παραμέτρους που μελετήθηκαν στατιστικά σημαντικές διαφορές βρέθηκαν : α. στην ΑΗ, μεταξύ της θετικότητας για IgG ή για τουλάχιστον ενός ισοτύπου αντι-CL αντισωμάτων και της παρουσίας κίρρωσης, της κλινικής ενεργότητας της νόσου και της βιοχημικής δραστηριότητας (αυξημένες τιμές τρανσαμινασών στους θετικούς ασθενείς), β. στους ασθενείς με ΠΧΚ, μεταξύ της θετικότητας των αντι-CL αντισωμάτων και της παρουσίας κίρρωσης, την προχωρημένη ηλικία, τα αυξημένα επίπεδα χολερυθρίνης, τα μειωμένα επίπεδα αλβουμίνης και επίσης με την χειρότερη πρόγνωση (όπως προσδιορίζεται από την τιμή του Mayo Risk Score). Επιπρόσθετα, στην ομάδα των ασθενών με ΠΧΚ, η παρουσία των αντι-CL αντισωμάτων σχετίζονταν με την μειωμένη τιμή αιμοπεταλίων καθώς και με την παρουσία θρομβοπενίας. Παρατηρήσαμε επίσης ότι τα αντι-CL αντισώματα στους ασθενείς με ΑΝΗ είναι μάλλον μη παθογενετικά, όπως αντανακλάται από την απουσία αντι-β2-GPI αντισωμάτων (μόνο 2 ασθενείς με ΑΗ, 2 με ΠΧΚ και 1 με ΠΣΧ βρέθηκαν θετικοί αλλά κανένας από αυτούς δεν είχε κλινικές ενδείξεις δηλωτικές APS). Σε αντίθεση όμως με το παραπάνω στοιχείο, η αντίσταση των IgG αντι-CL αντισωμάτων να απομακρυνθούν από το αντιγόνο-στόχο τους, όπως εκφράζεται από την τιμή RA%, ήταν παρόμοια με αυτήν που παρατηρήθηκε στους ασθενείς με APS. Αυτή η παραγωγή αντι-CL αντισωμάτων με υψηλή συγγένεια στους ασθενείς με ΑΝΗ, είναι σημαντικού ενδιαφέροντος, δημιουργώντας ερωτηματικά για την πιθανότητα ανάπτυξης εκδηλώσεων APS κατά την πορεία της ηπατικής νόσου. Συμπερασματικά, η μελέτη αυτή είναι η πρώτη που διαπιστώνει την ύπαρξη ενός σημαντικά υψηλού ποσοστού αντι-CL αντισωμάτων σε ασθενείς με ΑΝΗ, και κυρίως στην ΑΗ και την ΠΧΚ, σε σχέση με το ποσοστό που ανευρίσκεται σε ασθενείς με άλλες ηπατικές παθήσεις. Από κλινικής απόψεως, στους ασθενείς με ΑΗ, τα αντι-CL αντισώματα σχετίζονται με την κλινική ενεργότητα και το στάδιο της νόσου. Επιπρόσθετα, στους ασθενείς με ΠΧΚ η παρουσία των αντι-CL αντισωμάτων σχετίζεται με την παρουσία θρομβοκυτταροπενίας και πιο προχωρημένης ηπατικής νόσου (προχωρημένη ηλικία, αυξημένα επίπεδα χολερυθρίνης και μειωμένα επίπεδα αλβουμίνης, αυξημένη τιμή Mayo Risk Score). Η παρουσία των αυτοαντισωμάτων αυτών δεν σχετίζεται με την εμφάνιση γνωστών εκδηλώσεων του APS και φαίνεται να είναι μη παθογενετικά. Εντούτοις, η χημική συγγένεια των αντι-CL αντισωμάτων στους ασθενείς με ΑΝΗ είναι παρόμοια με αυτήν που αναφέρεται για τους ασθενείς με APS. Συνοψίζοντας τα αποτελέσματα που αναφέρθηκαν, λαμβάνοντας υπόψη και το γεγονός ότι τα ΑΝΗ σχετίζονται με αρκετά εξωηπατικά αυτοάνοσα σύνδρομα, πιστεύουμε ότι χρειάζονται πολυκεντρικές προοπτικές μελέτες με μεγάλο διάστημα παρακολούθησης των θετικών για αντι-CL αντισώματα ασθενών προκειμένου να εξακριβωθεί εάν τα αυτοαντισώματα αυτά έχουν κλινική σημασία συμβάλλοντας στην επιδείνωση της νόσου και την εμφάνιση εκδηλώσεων APS ή είναι απλά ένα επιφαινόμενο που σχετίζεται με την ενδοθηλιακή δυσλειτουργία και την ιστική καταστροφή.