Μελέτη της οστεοδυστροφίας μετά από νεφρική μεταμόσχευση

Abstract

The aim of the present thesis was to study factors that contribute to osteodystrophy after renal transplantation (RT) and to study ways of treatment of the existing disorders. This study consists of 2 separate stages: prospective study of 33 renal transplant recipients (RTRs), divided in three groups depending on the administration of preventive anti-osteoporotic treatment and retrospective study of risk factors for osteoporosis in 97 RTRs with long-term RT. After successful RT parathormone (PTH) levels were reduced. With alfacalcidol administration greater percentages of patients (60%) achieved normal PTH values. Despite secondary hyperparathyroidism (SHPT) improvement, high PTH levels are still found in 50% of RTRs. Alkaline phosphatase (ALP) levels decreased after RT. We found an increase in calcium levels after RT and mild, often transient, hypercalcemia (25%). Phosphate levels decreased after RT. Hypophosphatemia occurred in more than 30% of the patients the first post-transplant month with a gradual reduction to less than 10% of RTRs after two years. Hypophosphatemia was the result of increased phosphaturia, because TmPO₄/GFR levels were at the lower end of normal range the first two months post-transplantation. From the third post-transplant month TmPO₄/GFR levels were increased. FGF-23 levels were high before transplantation. From the first post-transplant month they were dramatically decreased and at post-transplant month three they were normal. FGF-23 causes phosphaturia after RT and acts synergistically with PTH. We found no correlation between FGF-23 and 1,25(OH)2 vitamin D levels. 25OH vitamin D and 1,25(OH)₂ vitamin D levels were increased during the first post-transplant year. However, about 1 out of 3 RTRs was 25OH vitamin D and 1,25(OH)₂ vitamin D deficient, one year after transplantation. Patients that did not receive preventive treatment for bone loss after RT, presented with BMD loss at the lumbar spine while BMD at the femoral neck was maintained. It was shown that alendronate plus alfacalcidol administration prevented bone loss after RT and was superior to alfacalcidol administration alone and to no treatment. In 97 patients with long-term RT, SHPT persisted in a high percentage. PTH levels correlated with pre-transplant levels and with calcium and ALP. A significant percentage of patients had 25(OH) vitamin D and 1,25(OH)₂ vitamin D insufficiency, while probably its low levels contribute to SHPT persistence. 1,25(OH)₂ vitamin D levels correlated with renal function. Osteopenia/osteoporosis was found frequently. Women had higher rates of osteoporosis and postmenopausal women had lower BMD at the femoral neck. Other factors that were significantly correlated with BMD at the lumbar spine or femoral neck were transplantation duration, body weight, creatinine clearance, cumulative corticosteroid dose and age. Anti-osteoporotic treatment, even late after RT, aids to the slowdown of bone loss.

Σκοπός της διατριβής ήταν να μελετήσει τους παράγοντες που συμμετέχουν στην πρόκληση της νεφρικής οστεοδυστροφίας (ΝΟΔ) μετά από μεταμόσχευση νεφρού (ΜΝ) και να εξετάσει τρόπους αντιμετώπισής τους. Η διατριβή αυτή αποτελείται από: προοπτική μελέτη, που περιλαμβάνει 33 λήπτες νεφρικού μοσχεύματος (3 ομάδες) ανάλογα με τη θεραπεία που έλαβαν για πρόληψη οστεοπόρωσης και αναδρομική μελέτη, όπου καταγράφηκαν οι παράγοντες κινδύνου για οστεοπόρωση σε 97 λήπτες νεφρικού μοσχεύματος με μακροχρόνια μεταμόσχευση και κρεατινίνη ορού <2mg/dl. Στην προοπτική μελέτη διαπιστώθηκε ότι ο δευτεροπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός (ΔΥΠΘ) βελτιώνεται μετά τη ΜΝ, αλλά παραμένει στους μισούς ασθενείς. Η χορήγηση αλφακαλσιδόλης οδηγεί σε μεγαλύτερα ποσοστά ασθενών με επίπεδα παραθορμόνης (ΡΤΗ) <65pg/ml. Τα επίπεδα αλκαλικής φωσφατάσης (ALP) μειώνονται μετά τη ΜΝ. Τα επίπεδα ασβεστίου αυξάνονται μετά τη ΜΝ ενώ ήπια, παροδική, υπερασβεστιαιμία εμφανίζει το 25%. Τα επίπεδα φωσφόρου μειώνονται μετά τη ΜΝ. Η υποφωσφαταιμία είναι συχνή τον πρώτο μήνα μετά τη μεταμόσχευση (>30%) και μειώνεται σε <10% μετά από δύο έτη. Τα επίπεδα TmPO₄/GFR αυξάνονται σταδιακά μετά τη ΜΝ. Τα επίπεδα του FGF-23 ελαττώνονται δραματικά μετά τη ΜΝ. Η ΡΤΗ και ο FGF-23 δρουν συνεργικά για την πρόκληση υποφωσφαταιμίας και κυρίως φωσφατουρίας μετά τη ΜΝ. Τα επίπεδα FGF-23 δεν σχετίζονται με εκείνα της 1,25(OH)2 βιταμίνης D (1,25(OH)₂D). Τα επίπεδα 25ΟΗ βιταμίνης D (25ΟΗD) αυξάνονται μέχρι το πρώτο έτος της μεταμόσχευσης. Τα επίπεδα 1,25(ΟΗ)₂D αυξάνονται μετά τη ΜΝ. Ένα έτος μετά τη μεταμόσχευση περίπου 1 στους 3 ασθενείς είχε ανεπάρκεια 25ΟΗ και 1,25(ΟΗ)₂D. Η χορήγηση αλενδρονάτης μαζί με αλφακαλσιδόλη προλαμβάνει την απώλεια οστικής μάζας μετά από ΜΝ και υπερέχει της χορήγησης μόνο αλφακαλσιδόλης και της μη χορήγησης προληπτικής θεραπείας. Στην αναδρομική μελέτη διαπιστώθηκε ότι ο ΔΥΠΘ παραμένει σε σημαντικό ποσοστό στους μακροχρόνια μεταμοσχευμένους. Τα επίπεδα ΡΤΗ μετά τη ΜΝ σχετίζονται με τα αντίστοιχα πριν τη μεταμόσχευση και με το ασβέστιο και την ALP. Σημαντικό ποσοστό ασθενών έχει ανεπάρκεια 25(OH)D, ενώ πιθανά τα σχετικά χαμηλά επίπεδα αυτής συμβάλλουν στη διατήρηση του ΔΥΠΘ. Μεγάλο ποσοστό ασθενών έχει ανεπάρκεια 1,25(OH)₂D. Τα επίπεδα 1,25(OH)₂D είναι ανάλογα της νεφρικής λειτουργίας. Οστεοπενία/οστεοπόρωση είναι πολύ συχνή σε αυτούς τους ασθενείς. Οι γυναίκες είχαν μεγαλύτερα ποσοστά οστεοπόρωσης στην ΟΜΣΣ και οι μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες είχαν χαμηλότερη οστική πυκνότητα (BMD) στον αυχένα του μηριαίου. Παράγοντες που σχετίζονται με την BMD στην ΟΜΣΣ ή στον αυχένα του μηριαίου είναι η διάρκεια μεταμόσχευσης, το ΒΣ, η κάθαρση κρεατινίνης, η αθροιστική δόση μεθυλπρεδνιζολόνης και η ηλικία. Η χορήγηση αντιοστεοπορωτικής θεραπείας σε μακροχρόνια μεταμοσχευμένους βοηθά στη διατήρηση της BMD ενώ οι ασθενείς που δεν λαμβάνουν θεραπεία κινδυνεύουν από περαιτέρω απώλεια οστικής μάζας.