Αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια στη νεογνική, βρεφική και παιδική ηλικία: αιτιολογική διερεύνηση, αντιμετώπιση και πρόγνωση

Abstract

Stroke in neonatal age, infancy and childhood seems to have significantdifferences comparing to stroke in adults, in terms of etiology, morbidity andoutcome. Furthermore, the high risk of recurrence and the fact that everyavailable information, regarding treatment procedures and outcome, are comingfrom studies in adult populations, also stresses the need for further studies inchildhood populations, in order to form regional stroke databases. This couldhelp clinicians to classify etiologic factors and correlate them with treatment andoutcome, in order to develop clinical protocols of national width for childhoodstroke.The purpose of the present study is the registration of pediatric patients withstroke, in terms of etiology, underlying risk factors, treatment approach, outcomeand recurrence.In the present study we included pediatric patients (aged 0-17 years) whopresented acute or subacute clinical neurologic symptoms, defined as: arterialischemic stroke, intracranial hemorrhage, sinovenοus thrombosis and transientischemic stroke, according to the definitions of the Pediatric Stroke Workinggroup of the Royal College of Physicians of London. Neonates with gestationalage lower than 37 weeks, cases of traumatic intracranial hemorrhage and casesof silent stroke were excluded from the study. All the patients underwentneuroimaging scans, including magnetic resonance imaging, magneticarteriography or venography and CT scans, while the use of conventionalangiography was limited to specific indications. In addition, all patientsunderwent ultrasonographic imaging of the heart. Thorough laboratoryinvestigations for clotting function, congenital and acquired thrombophilia,hemoglobinopathies, metabolic and autoimmune disorders, hyperlipidemia and underlying infections were conducted to all cases. Furthermore, all cases wererecorded for gender, age of presentation, personal and family medical historyand time of diagnosis. All patients were followed up at 6 months and 12 monthsafter presentation. At follow up motor and cognitive function were evaluatedusing standardized measures, in order to draw conclusions regarding outcome.Eighty two (82) pediatric patients participated in the present study [44(53,6%) boys and 38 (46,3%) girls]. Prospective inclusion was the case for 63(77%) cases, while 19 (23%) cases were studied retrospectively. According toneuroimaging findings, there were reported 56 (68,3%) cases of arterial stroke[44 (78,5%) with ischemic and 12 (21,4%) with hemorrhagic stroke], 10 (12,1%)cases of sinovenous thrombosis and 16 (19,5%) cases of transient ischemicstroke. Only 11 (13,4%) cases were neonates. Delay in diagnosis for more than6 hours after presentation was reported in 72% of cases. The majority of cases(62,1%) presented with hemiparesis, with the second most frequent presentationbeing epileptic seizures (17%). The middle cerebral artery was involved in themajority of arterial infarctions (41%), while the sagittal venous sinus wasinvolved in 60% of cases of sinovenous thrombosis. Underlying disease wasreported in 42,7% of all cases, with high rates of congenital heart disease (11%)brain arteriopathy (8,5%) and iron deficiency anemia (7,3%). Thrombophilia wasrevealed in 42,4% of all cases with 11% presenting multiple thrombophilicfactors. Presence of underlying disease along with thrombophilia was revealedin 13,4% of all cases. Antithrombotic treatment during the acute phase wasadministered in 22% of patients, while 56% received prophylactic treatment(antithrombotic or antiplatelet) for 3-6 months. The use of tissue plasminogenactivator (tpA) was not applied to any patient of the present study, according tothe international guidelines for thrombolysis. Complete recovery was reported in15,1% of all cases, neurologic sequelae was present in 83,3%, while in 20% ofthe cases poor outcome was recorded. Recurrence rate was low (4,9%) andwas reported exclusively in patients with serious underlying disease. Similarly, fatal outcome was attributed to serious underlying conditions in 2 patients.Conclusions:1) The high rate of delayed diagnosis has been reported previously in theliterature and is probably attributed to low suspicion index of the clinicians, as faras childhood stroke is concerned.2) Central nervous system arteriopathy has been reported previously atrates as high as 50%. The low rate reported in the present study could beexplained by the exclusion of cases of traumatic arterial dissection from thestudy.3) The low percentage of neonatal stroke cases, which was reported in thepresent study, is in accordance with the literature and is attributed tohypodiagnosis of neonatal stroke, due to the high rate of asymptomaticpresentation perinatally.4) Underlying thrombophilia rate in the present study was similar to thosereported previously (rates ranging from 10-79%). This may cause confusionregarding the role of thrombophilia, as underlying risk factor for the occurrenceof pediatric stroke.5) Despite the fact that retrospective registration (23%) in the present study,may have affected conclusions regarding outcome, the rates of completerecovery (15,1%) and poor outcome (20%) were in accordance with theliterature.6) The low recurrence rate (4,9%) which was reported in the present study,seems to favor the protective role of antithrombotic and antiplatelet treatment,while the presence of serious underlying pathology seems to predict pooroutcome, despite treatment.In conclusion, the need for further studies concerning pediatric stroke isimperative, while guidelines for antithrombotic treatment and thrombolysis mustbe adapted to pediatric patients and measures for evaluating outcome andquality of life must be standardized.

Τα αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια (ΑΕΕ) της παιδικής, βρεφικής καινεογνικής ηλικίας παρουσιάζουν ιδιαιτερότητες, σε σχέση με τα ΑΕΕ τωνενηλίκων, ως προς τους αιτιολογικούς παράγοντες, τη νοσηρότητα και τηνέκβαση. Ακόμη, ο μεγάλος κίνδυνος επανεμφάνισης, καθώς και το γεγονόςότι οι πληροφορίες σχετικά με τη θεραπευτική προσέγγιση προέρχονταικατ’ εξοχήν από μελέτες που αφορούν ενήλικες, κάνουν επιτακτική τηνανάγκη δημιουργίας καταγραφών των περιπτώσεων παιδιατρικού ΑΕΕστον Ελλαδικό χώρο, ανάλογων με τις διεθνείς καταγραφές (π.χ. CanadianRegistry for Stroke), με σκοπό την κατάταξη των αιτιών και τηνπροσπάθεια συσχέτισής τους με την θεραπευτική αντιμετώπιση και τηνέκβαση, καθώς και τη δημιουργία κλινικών πρωτοκόλλων, τόσο σε επίπεδοπαιδιατρικών κλινικών, όσο και σε εθνικό επίπεδο.Σκοπός της παρούσας μελέτης είναι η καταγραφή περιπτώσεων ΑΕΕσε παιδιατρικούς ασθενείς, όσον αφορά στην αιτιολογία, στουςυποκείμενους παράγοντες κινδύνου, στη θεραπευτική προσέγγιση, καθώςκαι στην έκβαση και επανεμφάνιση.Στη μελέτη συμμετείχαν ασθενείς (ηλικίας 0-17 ετών) που εμφάνισανοξεία ή υποξεία κλινική νευρολογική συμπτωματολογία, που ορίζεται ωςαρτηριακό ισχαιμικό έμφρακτο, θρόμβωση φλεβώδους κόλπου τουεγκεφάλου, ενδοκράνια αιμορραγία ή παροδικό ισχαιμικό ΑΕΕ (σύμφωναμε τους ορισμούς του Pediatric Stroke Working Group of the Royal Collegeof Physicians of London), ενώ εξαιρέθηκαν νεογνά με ηλικία κύησηςμικρότερη των 37 εβδομάδων, περιπτώσεις τραυματικής αιτιολογίαςενδοκράνιας αιμορραγίας , καθώς και περιπτώσεις σιωπηλού εμφράκτου.Σε όλους τους ασθενείς διενεργήθηκε νευροαπεικονιστικός έλεγχος, πουπεριελάμβανε μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου, μαγνητική αγγειογραφία ή φλεβογραφία εγκεφάλου, αξονική τομογραφία εγκεφάλου, ενώ συμβατικήαγγειογραφία έγινε επί συγκεκριμένων ενδείξεων. Σε όλους τους ασθενείςδιενεργήθηκε υπερηχογραφικός έλεγχος καρδίας. Ακόμη, όλοι οι ασθενείςυποβλήθηκαν σε εργαστηριακό έλεγχο που αφορούσε βασικό καιεξειδικευμένο έλεγχο της πήξης, έλεγχο για αιμοσφαιρινοπάθειες, ενδελεχήέλεγχο για προθρομβωτικές διαταραχές, τόσο κληρονομικές όσο καιεπίκτητες, έλεγχο για μεταβολικά και αυτοάνοσα νοσήματα, έλεγχο τουλιπιδαιμικού προφίλ, καθώς και ορολογικό έλεγχο για λοιμώξεις. Τέλος σεόλες τις περιπτώσεις καταγράφηκε το φύλο, η ηλικία εκδήλωσης τουεπεισοδίου, το ατομικό και οικογενειακό ιστορικό και ο χρόνος πουμεσολάβησε από την έναρξη των συμπτωμάτων μέχρι τη διάγνωση.Επανέλεγχος διενεργήθηκε σε κάθε ασθενή σε χρονικό διάστημα 6 μηνώνκαι ενός έτους από το επεισόδιο. Κατά τον επανέλεγχο έγινε εκτίμηση τωνκινητικών και νοητικών παραμέτρων, με τη χρήση σταθμισμένων μέσωνκαι εκτιμήθηκε η έκβαση, όσον αφορά στη διάρκεια και στη βαρύτητα τωννευρολογικών δυσλειτουργιών, με βάση θεσπισμένα κριτήρια.Στη μελέτη συμμετείχαν 82 παιδιατρικοί ασθενείς [44 (53,6%) αγόριακαι 38 (46,3%) κορίτσια]. Προοπτικά μελετήθηκαν 63 περιπτώσεις (77%)ενώ αναδρομική καταγραφή έγινε σε 19 περιπτώσεις (23%). Με βάση ταευρήματα από τον απεικονιστικό έλεγχο βρέθηκαν 56 (68,3%) ασθενείς μεαρτηριακό έμφρακτο, 10 (12,1%) ασθενείς με θρόμβωση φλεβώδουςκόλπου του εγκεφάλου και 16 (19,5%) ασθενείς με παροδικό ισχαιμικόΑΕΕ.Περιπτώσεις νεογνικού ΑΕΕ καταγράφηκαν σε ποσοστό 13,4% (11περιπτώσεις). Από την πρώτη ομάδα οι 44 (78,5%) έπασχαν απόισχαιμικό έμφρακτο ενώ οι 12 (21,4%) από αιμορραγικό έμφρακτο. Απότους ασθενείς που διαγνώσθηκαν στην Α’ Παιδιατρική κλινική,καθυστέρηση στη διάγνωση μεγαλύτερη των 6 ωρών, καταγράφηκε σεποσοστό 72%. Η κλινική εκδήλωση αφορούσε ημιπάρεση στην πλειοψηφία των περιπτώσεων (62,1%) ενώ με επιληπτικούς σπασμούς εκδηλώθηκε το17% των επεισοδίων. Η εντόπιση αφορούσε στο 41% των αρτηριακώνεμφράκτων, στη μέση εγκεφαλική αρτηρία, ενώ στην πλειοψηφία τωνφλεβικών θρομβώσεων αφορούσε στον οβελιαίο κόλπο (60%). Υποκείμενηνόσος, σχετιζόμενη με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης ΑΕΕ, βρέθηκε στο41,4% των περιπτώσεων, με συχνότερη την ύπαρξη συγγενούςκαρδιοπάθειας (11%), την ύπαρξη αγγειακής νόσου (8,5%) και τηνυποκείμενη σιδηροπενική αναιμία (7,3%). Προθρομβωτική διαταραχήανευρέθηκε στο 42,4% των περιπτώσεων. Από τις περιπτώσεις αυτές 11%παρουσίαζε περισσότερα από ένα παθολογικά ευρήματα από τον έλεγχοτης θρομβοφιλίας. Τέλος συνδυασμός υποκείμενης νόσου καιπαθολογικών ευρημάτων από τον έλεγχο της θρομβοφιλίας ανευρέθηκεστο 13,4% των περιπτώσεων. Θεραπευτική αντιθρομβωτική αγωγή κατάτην οξεία φάση χορηγήθηκε στο 22% των περιπτώσεων, ενώπροφυλακτική αγωγή (αντιθρομβωτική ή αντιαιμοπεταλιακή) στο 56% για 3έως 6 μήνες. Θρομβόλυση, με τη χρήση του ιστικού ενεργοποιητή τουπλασμινογόνου (tpA) δεν διενεργήθηκε σε κανέναν ασθενή της παρούσαςμελέτης, σύμφωνα με τα σύγχρονα βιβλιογραφικά δεδομένα. Όσον αφοράστην έκβαση, πλήρη αποκατάσταση καταγράφηκε σε ποσοστό 15,1%, ενώνευρολογικά υπολείμματα βρέθηκαν κατά τον επανέλεγχο στο 83,3% τωνπεριπτώσεων, από τις οποίες, κακή έκβαση διαπιστώθηκε σε ποσοστό20%. Επανεμφάνιση του επεισοδίου καταγράφηκε στο 4,9% τωνπεριπτώσεων και αφορούσε ασθενείς με σοβαρή υποκείμενη νόσο, ενώ οι2 θάνατοι (2,4%) που σημειώθηκαν αφορούσαν επίσης ασθενείς μεσοβαρή υποκείμενη παθολογία.Τα συμπεράσματα από την παρούσα μελέτη είναι:1) Το μεγάλο ποσοστό καθυστερημένης διάγνωσης του ΑΕΕ (72%),που βρέθηκε στην παρούσα μελέτη, υποστηρίζεται σε διεθνείς καταγραφέςκαι πιθανώς οφείλεται στην χαμηλή υποψία του ιατρικού κόσμου όσον αφορά το παιδιατρικό ΑΕΕ.2) Η ύπαρξη υποκείμενης αρτηριοπάθειας στην παρούσα μελέτηβρέθηκε σε μικρό ποσοστό (8,5%) σε σχέση με άλλες μελέτες, όπουκαταγράφονται ποσοστά έως και 50%. Αυτό ίσως μπορεί να εξηγηθεί απότην εξαίρεση των περιπτώσεων τραυματικής αιτιολογίας αρτηριακούδιαχωρισμού από την παρούσα καταγραφή.3) Το μικρό ποσοστό περιπτώσεων νεογνικού ΑΕΕ στην παρούσαμελέτη (13,4%) έχει καταγραφεί και σε διεθνείς μελέτες, όπουυποστηρίζεται η υποδιάγνωση του νεογνικού ΑΕΕ, ειδικά κατά τηνπεριγεννητική περίοδο, καθώς ένα μεγάλο ποσοστό των περιπτώσεωνείναι ασυμπτωματικό περιγεννητικά.4) Το ποσοστό της υποκείμενης θρομβοφιλίας της παρούσας μελέτηςέρχεται σε συμφωνία με παλαιότερες μελέτες, όπου τα ποσοστάθρομβοφιλίας κυμαίνονται από 10-79%, δημιουργώντας σύγχυση σχετικάμε το ρόλο της θρομβοφιλίας ως παράγοντα κινδύνου για πρόκληση ΑΕΕστους παιδιατρικούς ασθενείς.5) Το ποσοστό αναδρομικής καταγραφής (23%) στην παρούσα μελέτη,πιθανώς μπορεί να επηρέασε την εξαγωγή συμπερασμάτων σχετικά με τηνέκβαση, όμως τα ποσοστά πλήρους αποκατάστασης (15,1%) και κακήςέκβασης (20%) φαίνεται να συμφωνούν με τη διεθνή βιβλιογραφία.6) Το μικρό ποσοστό υποτροπής (4,9%) που καταγράφηκε στηνπαρούσα μελέτη, φαίνεται να είναι ενδεικτικό της προστατευτικήςεπίδρασης της προφυλακτικής αγωγής (αντιθρομβωτικής ήαντιαιμοπεταλιακής), όσον αφορά στην πρόληψη υποτροπών, ενώ ησοβαρή υποκείμενη παθολογία φαίνεται να καθορίζει την τελική κακήέκβαση, παρά τη χορήγηση προφυλακτικής αγωγής.Συμπερασματικά, τονίζεται ότι η ανάγκη νέων μελετών που αφορούντα ΑΕΕ της παιδικής ηλικίας είναι επιτακτική, τόσο για την δημιουργίαομοφωνιών σχετικά με την εφαρμογή αντιθρομβωτικής αγωγής και θρομβόλυσης στους παιδιατρικούς ασθενείς, όσο και για την χρήσηπιστοποιημένων μέσων εκτίμησης της έκβασης και της ποιότητας ζωής.