Συσχέτιση της κατάστασης θρέψης με δείκτες φλεγμονής σε ασθενείς με σταδίου 5 ΧΝΝ

Abstract

Introduction: Protein-energy wasting (PEW) is very frequent among patients with end stage renal disease (ESRD), contributing to their high mortality rate. The levels of adipokines, adiponectin (ADPN) and leptin are almost three times higher in ESRD patients in comparison with the general population. Research has shown conflicting results concerning the association of ADPN and leptin with PEW and mortality. Aims: In this study, we investigated the prevalence of PEW in hemodialysis (HD) and peritoneal dialysis (PD) patients and the relation between ADPN and leptin levels with nutritional and inflammatory markers in ESRD patients and their possible role in PEW and mortality. Methods: 74 ESRD patients, forty-seven (26 men and 21 women) on hemodialysis (HD), and 27 (15 men and 12 women) on peritoneal dialysis (PD), were assessed at three sequential time points (baseline, 6 and 18 months) for their nutritional and inflammatory status and were followed-up for the following 50 months for all-cause mortality. Anthropometric measurements (weight, height, arm, waist and hip circumferences), body composition (triceps skinfold and bio-impedance analysis) and biochemical analysis (albumin, pre-albumin, IL-6, CRP, total cholesterol, phosphorus etc) were assessed for all patients. Serum ADPN and leptin were also measured at each time point. Patients were stratified in 3 groups according to PEW severity (0, 1-2 and ≥3 criteria for PEW). Diagnosis of PEW included body mass index (BMI)<23, reduction of arm muscle area (AMA) more than 10% below 50th percentile, percentage of body fat (%BF) below 10% of body weight and serum albumin levels <3.8gr/dl and pre-albumin <30mgr/dl. Results: Adiponectin and leptin levels were higher in PD than in HD patients (p=0.035). The prevalence of PEW (≥3 criteria) was also higher in PD vs. HD patients (22.2% vs. 8.5% respectively), whereas a higher proportion of well-nourished patients (none criterion of PEW) was noticed in HD than in PD (21.3% vs. 18.5% respectively). However, both differences didn’t reach a statistical significance. ADPN levels were consistently higher in all 5 PEW criteria examined and increased from lower to higher PEW stratum (p=0.002). Leptin showed the opposite trend, with lower levels in malnourished patients (≥3 criteria of PEW) and higher levels in patients with zero PEW criteria (p=0.042). Alterations of ADPN levels during the observation period were dependent on PEW (p=0.021) and the mode of dialysis (p=0.002) (after adjustment for age, dialysis vintage, gender and fat mass index -FMI-). In particular HD patients with ≥3 criteria of PEW increased adiponectin levels over time, whereas PD patients with ≥3 criteria decreased adiponectin levels throughout the study. Leptin alterations over time were not affected by the mode of dialysis or the PEW. In cox regression and multiple cox proportional hazard models, each 1μg/ml increment of ADPN levels was associated with 4% (p=0.013) and 9% increase (p=0.003) in mortality risk respectively. Furthermore, the lowest sex-specific tertile of leptin (<5.1 for men and <14.9ng/ml for women) was associated with higher risk of all-cause mortality compared with middle and highest tertiles [crude hazard ratio: 2.95 (95% CI, 1.17–7.50)]. This low leptin-mortality association persisted even after adjustment for FMI, age, sex, dialysis mode, baseline CVD, serum albumin and CRP. Conclusions: Our study provides strong evidence that increased ADPN and decreased leptin are independently associated with poor prognosis and PEW. The way that these two adipokines differentially impact on PEW and mortality warrants further investigation.

Εισαγωγή: Η Πρωτεϊνο-Ενεργειακή Δυσθρεψία (ΠΕΔ) είναι πολύ συχνή στους ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο σταδίου 5 (ΧΝΝ-5), συμβάλλοντας στην αυξημένη τους θνησιμότητα. Τα επίπεδα των λιποκινών, αδιπονεκτίνης (ΑΔΠΝ) και λεπτίνης είναι περίπου 3 φορές υψηλότερα στους ασθενείς με ΧΝΝ-5 σε σύγκριση με το γενικό πληθυσμό. Η έρευνα έχει δείξει αντικρουόμενα αποτελέσματα αναφορικά με τη σχέση της ΑΔΠΝ και της λεπτίνης με την ΠΕΔ και τη θνησιμότητα. Σκοπός: Στην παρούσα μελέτη διερευνήσαμε την ύπαρξη του συνδρόμου ΠΕΔ σε αιμοκαθαιρόμενους (ΑΜΚ) και περιτοναϊκούς (ΠΚ) ασθενείς και τη σχέση των επιπέδων ΑΔΠΝ και λεπτίνης ορού με δείκτες θρέψης και φλεγμονής των ασθενών με ΧΝΝ-5, καθώς και τον πιθανό τους ρόλο στην ΠΕΔ και τη θνησιμότητα. Υλικό και Μέθοδοι: 74 ασθενείς με ΧΝΝ-5, 47 ΑΜΚ (26 άνδρες και 21 γυναίκες) και 27 ΠΚ (15 άνδρες και 12 γυναίκες) εκτιμήθηκαν 3 διαδοχικές φορές (αρχή, 6ο και 18ο μήνα) ως προς την κατάσταση θρέψης και φλεγμονής τους, ενώ παρακολουθήθηκαν συνολικά 50 μήνες για την καταγραφή της συνολικής θνησιμότητας. Σε όλους τους ασθενείς έγιναν ανθρωπομετρήσεις (βάρος, ύψος, περίμετρος βραχίονα, μέσης και ισχίων), εκτίμηση σύστασης σώματος (δερματοπτυχή τρικεφάλου και ανάλυση βιοεμπέδησης) και ανάλυση βιοχημικών δεικτών (αλβουμίνη, προαλβουμίνη, IL-6, CRP, ολική χοληστερίνη, φώσφορος κλπ). Η ΑΔΠΝ και λεπτίνη ορού επίσης μετρήθηκαν και στις 3 καταγραφές. Οι ασθενείς στρωματοποιήθηκαν σε 3 ομάδες ανάλογα με τη σοβαρότητα της ΠΕΔ (0, 1-2 και ≥3 κριτήρια ΠΕΔ). Η διάγνωση της ΠΕΔ έγινε βάσει του χαμηλού Δείκτη Μάζας Σώματος (ΔΜΣ) <23, της μείωσης της μυϊκής περιφέρειας του βραχίονα (ΑΜΑ) άνω του 10% από την 50η εκατοστιαία θέση του γενικού πληθυσμού, του χαμηλού σωματικού λίπους (%BF) <10% του σωματικού βάρους και των χαμηλών επιπέδων ορού αλβουμίνης <3.8 gr/dl και προ-αλβουμίνης <30mgr/dl. Αποτελέσματα: Τα επίπεδα της αδιπονεκτίνης και της λεπτίνης ορού ήταν υψηλότερα στους ΠΚ σε σύγκριση με τους ΑΜΚ ασθενείς (p=0,035). Η ύπαρξη της ΠΕΔ (ύπαρξη ≥3 κριτήρια) ήταν επίσης υψηλότερη στους ΠΚ έναντι των ΑΜΚ ασθενών (22,2% vs. 8,5% αντίστοιχα), ενώ υψηλότερο ποσοστό ασθενών με καλή θρέψη (κανένα κριτήριο ΠΕΔ) παρατηρήθηκε στους ΑΜΚ έναντι των ΠΚ (21,3% vs. 18,5% αντίστοιχα), παρόλο που οι διαφορές δεν ήταν στατιστικώς σημαντικές. Τα επίπεδα της ΑΔΠΝ ήταν υψηλότερα στους ασθενείς που πληρούσαν οποιοδήποτε από τα 5 κριτήρια της ΠΕΔ που εξετάστηκαν, ενώ αυξάνονταν ευθέως με τον αυξανόμενο αριθμό κριτηρίων της ΠΕΔ (p=0,002). Η λεπτίνη έδειξε την αντίθετη τάση, με τα χαμηλότερα επίπεδα να παρατηρούνται στους ασθενείς με δυσθρεψία (≥3 κριτήρια ΠΕΔ) και τα υψηλότερα στους ασθενείς με 0 κριτήρια ΠΕΔ (p=0,042). Οι μεταβολές των επιπέδων της ΑΔΠΝ στους 18 μήνες παρακολούθησης εξαρτήθηκαν από την ύπαρξη της ΠΕΔ (p=0,021) και το είδος κάθαρσης (p=0,002) (έπειτα από προσαρμογή ως προς την ηλικία, το είδος κάθαρσης, το φύλο και το δείκτη λιπώδους μάζας -FMI-). Συγκεκριμένα, στους ΑΜΚ ασθενείς με ≥3 κριτήρια ΠΕΔ τα επίπεδα της ΑΔΠΝ αυξήθηκαν στο χρόνο, ενώ στους ΠΚ ασθενείς με ≥3 κριτήρια ΠΕΔ τα επίπεδα της ΑΔΠΝ μειώθηκαν. Οι μεταβολές της λεπτίνης στο χρόνο δεν επηρεάστηκαν από την ΠΕΔ ή το είδος κάθαρσης. Στη μονοπαραγοντική και την πολυπαραγοντική cox ανάλυση, κάθε αύξηση της ΑΔΠΝ κατά 1μg/ml σχετίστηκε με 4% (p=0,013) και 9% αύξηση (p=0,003) του κινδύνου θνησιμότητας, αντίστοιχα. Επιπλέον, το χαμηλό, εξαρτώμενο από το φύλο τριτημόριο της λεπτίνης (<5,1 για άνδρες και <14,9 ng/ml για γυναίκες) σχετίστηκε με αυξημένο κίνδυνο συνολικής θνησιμότητας σε σύγκριση με τα υψηλότερα τριτημόρια (μεσαίο και υψηλό) λεπτίνης [μη-προσαρμοσμένος HR, 95% CI, 2,95 (1,14-7,50), p=0,022]. Η σχέση χαμηλής λεπτίνης-θνησιμότητας παρέμεινε και έπειτα από προσαρμογή ως προς το FMI, την ηλικία, το φύλο, το είδος κάθαρσης, την ύπαρξη CVD, την αλβουμίνη και CRP ορού. Συμπεράσματα: Η παρούσα μελέτη παρέχει αποδείξεις, ότι τα αυξημένα επίπεδα της ΑΔΠΝ και τα χαμηλά της λεπτίνης σχετίζονται ανεξάρτητα με φτωχή πρόγνωση και ύπαρξη ΠΕΔ στους ασθενείς με ΧΝΝ-5. Ο διαφορετικός τρόπος που αυτές οι δύο λιποκίνες επιδρούν στην ΠΕΔ και τη θνησιμότητα απαιτεί περαιτέρω έρευνα.