Μελέτη των αιμοδυναμικών μεταβολών από τη χρήση του πνευμοπεριτοναίου στη λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή καθώς και των μεταβολών στα αέρια του περιφερικού αίματος

Abstract

Pneumoperitoneum leads to multiple changes in the mechanics of respiration, in the heart function, causes subcutaneous emphysema, pneumothorax, pneumomediastinum and carbon dioxide embolism. The aim of this project is to study the arterial blood gases’ and haemodynamic changes due to pneumoperitoneum in laparoscopic cholecystectomy, given the fact that all other parameters are standardized. Two hundred patients with cholecystopathy (100 men and 100 women) who underwent laparoscopic cholecystectomy under general anesthesia with endotracheal intubation were studied. The hemodynamic changes and blood gas changes were studied preoperatively the day before surgery (10.00-11.00 a.m.), intraoperatively (15 to 20 minutes after establishment of pneumoperitoneum) and on the 1st postoperative day (8.00-9.00 a.m.) and were standardized for all patients. Patients with respiratory system diseases, severely ill patients from cardiovascular diseases as well as patients under treatment with b-blockers were excluded, so as to study the changes that are attributed solely to pneumoperitoneum. All patients participating in this study fall under ASA1 and ASA2 categories. All patients were with normal temperature during sampling, and the use of analgesics and fluids was standardized. Pain was scored in the scale of 0-10 (0=no pain, 10=severe pain), yet no patient suffered and their score was 0-3. 59 patients (26 men and 33 women) were operated urgently due to acute cholecystitis, while 141 patients (74 men and 67 women) were operated electively due to cholelithiasis. There was minimal blood loss and no patient was in need of transfusion during the surgery or postoperatively. Anaesthesia parameters were uniformly applied to all patients. Arterial blood sampling was performed from the radial artery with a 26G needle in a 2.5ml heparinized syringe and analysis was done in a Roche OMNI-S blood gas analyzer. Blood pressure and pulse measurements were performed with an electronic blood pressure measuring device and a pulse oxymetry monitor NIHON – KOHDEN, LIFE SKOPE, BSN 5105K. Variables recorded in our database were: gender, age, emergency status of the operation, blood pressure systolic and diastolic, heart rate, hematocrit, hemoglobin and arterial blood gases (pO2, pCO2, pH, BE, SO2, HCO3). Statistical analysis used for measurements of blood gas alterations and hemodynamic changes was paired samples t-test, and the normality of the distributions was checked with Kolmogorof – Smirnov test.In our study, we observed that 15-20 minutes after the induction of the pneumoperitoneum, blood pressure decreased (systolic 6,3% and diastolic 2%), heart rate decreased (18,5%), pCO2 increased (5,76%), pO2 increased (81,2%), pH had no noticeable change, base excess decreased (36,6%), SO2 increased (1,8%), HCO3 had no noticeable changes, hematocrit decreased (5,4%) and hemoglobine also decreased (5,15%). In the first postoperative day, blood pressure had no noticeable changes, heart rate decreased (8,5%), pCO2 increased (13,2%), pO2 decreased (5,37%), pH decreased (8,3%), BE decreased (225%), SO2 decreased (2%), HCO3 decreased (1,4%), hematocrit and hemoglobine decreased (3,3%). The changes observed between intraoperative measurements and those of the 1st postoperative day are: blood pressure systolic increased (6,23%), while diastolic had no noticeable changes, heart rate increased (12,3%), pCO2 increased (8%), pO2 decreased (47%), pH had no noticeable changes, BE decreased (151%), SO2 decreased (1,5%), HCO3 decreased (2%), hematocrit and hemoglobine increased (1,9%).Laparoscopic cholecystectomy is nowadays one of the most common surgical procedures performed daily in all over the world. Via pneumoperitoneum, we are able to achieve better visibility of the intra-abdominal organs and moreover we have the ability to perform surgical maneuvers during laparoscopic cholecystectomy. According to our study, pneumoperitoneum, among all the effects that has on human organism which have already been mentioned above, affects arterial blood gases and causes haemodynamic changes. Blood pressure decreases intraoperatively (2-6%), heart rate decreases intraoperatively (18,5%) and the 1st postoperative day (8,5%), pCO2 increases intraoperatively and the 1st postoperative day (6-13%), pO2 increases operatively (81,2%), pH decreases the 1st postoperative day (8,3%), BE decreases operatively and the 1st postoperative day (37-225%), HCO3 decreases (1,4-2%) and hematocrit and haemoglobin decrease operatively and the 1st postoperative day (3-5%). Based on all the above, we reached the conclusion that with the exception of the increase of pO2 intraopereatively as a result of the mechanic ventilation, and the decrease of hematocrit and haemoglobin intra- and postoperatively as a result of fluid administration, all the other changes occurred as a result of the pneumoperitoneum.

Το πνευμοπεριτόναιο προκαλεί πολλαπλές αλλαγές στη μηχανική της αναπνοής, στην καρδιακή λειτουργεία, υποδόρειο εμφύσημα, πνευμοθώρακα, πνευμομεσοθωράκιο, πνευμοπερικάρδιο και εμβολή με διοξείδιο του άνθρακα. Σκοπός της παρούσας εργασίας είναι η μελέτη των μεταβολών των αερίων αίματος καθώς και των αιμοδυναμικών μεταβολών που επέρχονται λόγω του πνευμοπεριτοναίου στην λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή, δεδομένου ότι όλοι οι άλλοι παράγοντες που ενδεχομένως θα μπορούσαν να μεταβάλλουν τις υπό μελέτη μεταβλητές διατηρούνται σταθεροί και ίδιοι για όλους τους ασθενείς που συμμετείχαν στη μελέτη. Μελετήθηκαν 200 ασθενείς με χολοκυστοπάθεια (100 άνδρες και 100 γυναίκες) που υπεβλήθησαν σε λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή υπό γενική αναισθησία με ενδοτραχειακή διασωλήνωση. Οι αιμοδυναμικές μεταβολές και οι μεταβολές των αερίων αίματος μελετήθηκαν προεγχειρητικά (control group – 10.00-11.00π.μ.), διεγχειρητικά (15-20 λεπτά μετά τη δημιουργία του πνευμοπεριτοναίου) και την 1η μετεγχειρητική μέρα (08.00-9.00π.μ.). Από την συγκεκριμένη μελέτη αποκλείστηκαν οι ασθενείς με νοσήματα αναπνευστικού συστήματος, με καρδιαγγειακά νοσήματα καθώς και οι ασθενείς υπό αγωγή με β αναστολείς, ούτως ώστε να μελετηθούν οι μεταβολές που οφείλονται αμιγώς στο πνευμοπεριτόναιο. Όλοι οι ασθενείς ήταν νορμοθερμικοί και ανώδυνοι, η χορήγηση υγρών και αναλγητικών ήταν προκαθορισμένη και ίδια για όλους τους συμμετέχοντες. 59 ασθενείς (26 άνδρες και 33 γυναίκες) χειρουργήθηκαν εκτάκτως λόγω οξείας χολοκυστίτιδας ενώ οι υπόλοιποι υπεβλήθησαν σε προγραμματισμένη λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή λόγω χολολιθίασης. Διεγχειρητικά παρατηρήθηκε ελάχιστη απώλεια αίματος και κανένας ασθενής δεν χρειάστηκε μετάγγιση μετεγχειρητικά. Οι παράμετροι της αναισθησίας ήταν ίδιες για όλους τους ασθενείς. Η λήψη του δείγματος αρτηριακού αίματος έγινε από την κερκιδική αρτηρία με βελόνη 26G σε ηπαρινισμένη σύριγγα 2,5ml και η ανάλυσή του πραγματοποιήθηκε σε αναλυτή αερίων αίματος Roche OMNI-S. Η λήψη αρτηριακής πίεσης και η σφυγμομέτρηση πραγματοποιήθηκε μέσω ηλεκτρονικού πιεσομέτρου και παλμικού οξυμέτρου monitor NIHON – KOHDEN, LIFE SKOPE, BSN 5105K. Οι μεταβλητές του πρωτοκόλλου της μελέτης ήταν η ηλικία, το φύλο, το επείγον του χειρουργείου, η αρτηριακή πίεση, οι σφύξεις, ο αιματοκρίτης, η αιμοσφαιρίνη και τα αέρια αίματος (pO2, pCO2, pH, BE, SO2, HCO3). Η στατιστική δοκιμασία που εφαρμόστηκε για τις μετρήσεις των μεταβολών των αερίων αίματος και των αιμοδυναμικών μεταβολών είναι η t test κατά ζεύγη και η κατανομή των μεταβλητών ελέγχθηκε με τη μέθοδο Kolmogorof – Smirnov . Στη μελέτη μας παρατηρήθηκε ότι 15-20 λεπτά μετά την δημιουργία του πνευμοπεριτοναίου, η αρτηριακή πίεση μειώθηκε (η συστολική κατά 6,3% και η διαστολική κατά 2%), οι σφύξεις μειώθηκαν κατά 18,5%, η μερική πίεση του διοξειδίου του άνθρακα στο αρτηριακό αίμα αυξήθηκε κατά 5,76%, η μερική πίεση του οξυγόνου στο αρτηριακό αίμα αυξήθηκε κατά 81,2%, το pH δεν παρουσίασε αξιοσημείωτη μεταβολή, το έλλειμμα βάσης μειώθηκε κατά 36,6%, ο κορεσμός του οξυγόνου στο αρτηριακό αίμα αυξήθηκε κατά 1,8%, τα διττανθρακικά δεν παρουσίασαν αξιοσημείωτη μεταβολή, ο αιματοκρίτης μειώθηκε κατά 5,4%, και η αιμοσφαιρίνη μειώθηκε κατά 5,15%. Την 1η μετεγχειρητική ημέρα η αρτηριακή πίεση δεν παρουσίασε αξιοσημείωτη μεταβολή, οι σφύξεις μειώθηκαν κατά 8,5%, η μερική πίεση του διοξειδίου του άνθρακα στο αρτηριακό αίμα αυξήθηκε κατά 13,2%, η μερική πίεση του οξυγόνου στο αρτηριακό αίμα μειώθηκε κατά 5,37%, το pH μειώθηκε κατά 8,3%, το έλλειμμα βάσης μειώθηκε κατά 225%, ο κορεσμός του οξυγόνου στο αρτηριακό αίμα μειώθηκε κατά 2%, τα διττανθρακικά μειώθηκαν κατά 1,4%, ο αιματοκρίτης και η αιμοσφαιρίνη μειώθηκαν κατά 3,3%. Οι μεταβολές που παρατηρήθηκαν μεταξύ διεγχειρητικής και 1ης μετεγχειρητικής ημέρας είναι οι ακόλουθες: η συστολική αρτηριακή πίεση αυξήθηκε κατά 6,23% ενώ η διαστολική δεν παρουσίασε αξιοσημείωτες μεταβολές, οι σφύξεις αυξήθηκαν κατά 12,3%, η μερική πίεση του διοξειδίου του άνθρακα στο αρτηριακό αίμα αυξήθηκε κατά 8%, η μερική πίεση του οξυγόνου στο αρτηριακό αίμα μειώθηκε κατά 47%, το pH δεν παρουσίασε αξιοσημείωτη μεταβολή, το έλλειμμα βάσης μειώθηκε κατά 151%, ο κορεσμός του οξυγόνου στο αρτηριακό αίμα μειώθηκε κατά 1,5%, τα διττανθρακικά μειώθηκαν κατά 2%, ο αιματοκρίτης και η αιμοσφαιρίνη αυξήθηκαν κατά 1,9%.Η λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή αποτελεί σήμερα μια από τις συχνότερες επεμβάσεις παγκοσμίως. Μέσω του πνευμοπεριτοναίου έχουμε καλύτερη ορατότητα και πρόσβαση στα στοιχεία, ωστόσο, από τη μελέτη μας προέκυψε ότι εκτός των μεταβολών που προκαλεί στον ανθρώπινο οργανισμό, επηρεάζει τα αέρια αίματος και προκαλεί αιμοδυναμικές μεταβολές οι κυριότερες εκ των οποίων είναι η μείωση της αρτηριακής πίεσης κατά 2-6% διεγχειρητικά, η μείωση των σφύξεων κατά 18,5% διεγχειρητικά και κατά 8,5% την 1η μετεγχειρητική ημέρα, η αύξηση του pCO2 κατά 6-13% τόσο διεγχειρητικά όσο και την 1η μετεγχειρητική ημέρα, η αύξηση του pO2 κατά 81,2% διεγχειρητικά, η μείωση του pH κατά 8,3% την 1η μετεγχειρητική ημέρα, η μείωση του ελλείμματος βάσης κατά 37-225% τόσο διεγχειρητικά όσο και την 1η μετεγχειρητική ημέρα, η μείωση των διττανθρακικών κατά 1,4-2% και τέλος, η μείωση της αιμοσφαιρίνης και του αιματοκρίτη κατά 3-5% τόσο διεγχειρητικά, όσο και την 1η μετεγχειρητική ημέρα. Συμπεραίνουμε λοιπόν, ότι με εξαίρεση την αύξηση του pO2 που αποδίδεται στον μηχανικό αερισμό, και την πτώση του αιματοκρίτη και της αιμοσφαιρίνης που αποδίδεται στην αιμοαραίωση λόγω της χορήγησης υγρών, όλες οι άλλες παρατηρηθείσες μεταβολές αποδίδονται στο πνευμοπεριτόναιο.