Νευροφυσιολογικός έλεγχος (οπτικά, ακουστικά και σωματοαισθητικά προκλητά δυναμικά) σε παιδιά με συγγενή υποθυρεοειδισμό: συσχέτιση με κλινικοεργαστηριακές παραμέτρους

Abstract

Congenital hypothyroidism (CH) used to be one of the most common causes of mental retardation in the recent past. Thyroid hormones are essential for normal brain development for a critical period of time beginning before birth and extending through the first 2-3 years of life. Screening programmes for the detection of CH started in 1970s facilitating early diagnosis and treatment, leading to significant improvement of neurocognitive outcome of infants with CH. The aim of this study was to assess cognitive function and neurophysiological development of children with CH diagnosed in their infancy and started on thyroxine (L-T₄) and also to assess neurophysiological follow-up of newly diagnosed neonates-infants with CH from birth to 12 months of age. Fifty patients with CH were enrolled in the present study. 29 of them aged 4- 15.08 years (13 boys, 16 girls, mean age 7,26 ± 3,26 years) were diagnosed early in their infancy and started on L-T₄ (group A). The rest 21 patients (9 boys, 12 girls) were neonates-infants with newly diagnosed with CH (group B). Neurophysiologic evaluation consisting of visual (VEP), brainstem auditory (BAEP), and somatosensory (SEP) evoked potentials and electroencephalogram (EEG) along with cognitive assessment using the greek version of Weschler Intelligence Scale for Children (WISC-III) in 18 patients older than 6 years and Hawiva test in those aged 4-6 years (11 children) were performed in patients of group A. Patients of group B underwent neurophysiologic evaluation consisting of VEP, BAEP and SEP at diagnosis, as well as 6 and 12 months after treatment began. Additionally, 12 months after treatment began EEG was also performed. Regarding the neuropsychological evaluation of patients in group A most of them (86.19%) had normal IQ. However, 41.37% of our patients had IQ below mean compared to 25% of normal population and 6.9% had mental retardation (IQ correlated with the severity of CH, the age at the beginning of treatment or the initial L-T₄ dose. Abnormal evoked potentials were detected in 2 patients (6.89%) of group A. EEG was normal in all patients but one. There was no correlation between the neurophysiological evaluation and the severity of CH, age at diagnosis, initial L-T₄ dose or cognitive outcome. Regarding the neurophysiological evaluation of group B patients, 47.61% had abnormal EP at diagnosis, 23.8% 6 months later and 23,8% 12 months later. EEG was normal in all patients. There was no correlation between the neurophysiological evaluation and the severity of CH, age at diagnosis or initial L-T₄ dose. In conclusion, 86,19% of patients with CH had normal neurocognitive outcome, with the severity of the disease at diagnosis being an important factor. However, they are still at risk to develop mild cognitive and psychomotor disorders irrespective of their normal IQ. Neurophysiological evaluation with evoked potentials revealed subclinical disorders in a few patients with CH. In newly diagnosed infants with CH there was a high relevance of abnormal EP (48%) at the time of diagnosis, improving with the time and the result was not correlated with severity of CH at diagnosis, time of diagnosis or initial dose of L-T₄.

Ο συγγενής υποθυρεοειδισμός (ΣΥ) υπήρξε μία από τις συχνότερες αιτίες νοητικής υστέρησης στο πρόσφατο παρελθόν. Υπάρχει μια κρίσιμη χρονική περίοδος που αρχίζει πριν τη γέννηση και συνεχίζεται κατά τη διάρκεια των 2-3 πρώτων χρόνων της ζωής, κατά την οποία, ο ρόλος των θυρεοειδικών ορμονών για τη φυσιολογική ανάπτυξη του εγκεφάλου είναι ιδιαίτερα σημαντικός. Η εφαρμογή του νεογνικού προγράμματος ανίχνευσης για το ΣΥ (screening test) είχε ως αποτέλεσμα την πρώϊμη διάγνωση και συνεπώς την έγκαιρη έναρξη θεραπείας υποκατάστασης με θυροξίνη (L-T₄) οδηγώντας σε σημαντική βελτίωση της νοητικής ανάπτυξης των παιδιών με ΣΥ και στην πρόληψη του κρετινισμού. Σκοπός της παρούσας μελέτης ήταν αφενός ο νευροψυχολογικός και νευροφυσιολογικός έλεγχος παιδιών με ΣΥ που βρίσκονταν ήδη υπό θεραπεία και αφετέρου ο πρώϊμος συστηματικός νευροφυσιολογικός έλεγχος νεογνών-βρεφών με πρωτοδιαγνωσμένο ΣΥ, και ο συσχετισμός τους με κλινικοεργαστηριακές παραμέτρους. Στη μελέτη συμπεριλήφθηκαν συνολικά 50 ασθενείς. Από αυτούς 29 ασθενείς ήταν παιδιά με ΣΥ που παρακολουθούνταν στο Εξωτερικό Παιδοενδοκρινολογικό Ιατρείο της Α’ Παιδιατρικής Κλινικής του ΑΠΘ, τα οποία βρίσκονταν υπό θεραπεία από μακρού χρόνου (ομάδα Α). Τα 13 από αυτά ήταν αγόρια (44,8%) και τα 16 κορίτσια (55,2%). Η μέση ηλικία διάγνωσης ήταν 44 ημέρες και η μέση ηλικία των ασθενών ήταν 7,26 ± 3,26 έτη. Οι υπόλοιποι 21 ασθενείς ήταν τελειόμηνα νεογνά βρέφη με πρωτοδιαγνωσμένο ΣΥ (ομάδα Β). Τα 9 από αυτά ήταν αγόρια (43,3%) και τα 12 κορίτσια (56,7%) και η μέση ηλικία διάγνωσης 36,67 ημέρες. Στους 18 από τους 29 ασθενείς της ομάδας Α ηλικίας ίσης ή μεγαλύτερης των 6 ετών ο νευροψυχολογικός έλεγχος περιελάμβανε την εκτίμηση της νοητικής ανάπτυξης σύμφωνα με τις κλίμακες νοημοσύνης Wechsler για παιδιά (Ελληνικό WISC-III). Στους υπόλοιπους 11 ασθενείς ηλικίας 4-6 ετών χρησιμοποιήθηκε η μέθοδος Hawiva. Ο νευροφυσιολογικός έλεγχος των ασθενών της ομάδας Α περιελάμβανε εφάπαξ την εξέταση οπτικών, ακουστικών και σωματοαισθητικών προκλητών δυναμικών, καθώς και ΗΕΓ. Στους ασθενείς της ομάδας Β ο νευροφυσιολογικός έλεγχος περιελάμβανε την εξέταση οπτικών, ακουστικών και σωματοαισθητικών προκλητών δυναμικών πριν την έναρξη της θεραπείας, καθώς και 6 και 12 μήνες μετά την έναρξη της θεραπείας. Επιπλέον, 12 μήνες μετά την έναρξη της θεραπείας έγινε ΗΕΓ. Όσον αφορά το νευροψυχολογικό έλεγχο των ασθενών της ομάδας Α το μεγαλύτερο ποσοστό των ασθενών (86,19%) παρουσίαζε νοημοσύνη εντός των φυσιολογικών ορίων. Ωστόσο, η ποσοστιαία κατανομή του γενικού δείκτη νοημοσύνης απέκλινε από την κατανομή στο γενικό πληθυσμό. Συγκεκριμένα, το ποσοστό των ασθενών με νοημοσύνη χαμηλότερη του μέσου όρου ήταν 41,37%, ενώ το αναμενόμενο ποσοστό στο γενικό πληθυσμό είναι 25% και το ποσοστό εκείνων με νοητική υστέρηση (IQ<69) ήταν 6,9%, που είναι τριπλάσιο του αναμενόμενου (2,2%). Οι ασθενείς με βαρύτερο ΣΥ (αρχική T₄≤5μg/dl) παρουσίαζαν χαμηλότερη γενική και λεκτική νοημοσύνη. Αναφορικά με την πρακτική νοημοσύνη δε διαπιστώθηκε στατιστικά σημαντική συσχέτιση με τη βαρύτητα του ΣΥ. Δε διαπιστώθηκε στατιστικά σημαντική συσχέτιση μεταξύ της γενικής, λεκτικής και πρακτικής νοημοσύνης και της ηλικίας διάγνωσης ή της αρχικής δόσης L-T₄. 11 ασθενείς (37,93%) με φυσιολογική νοημοσύνη παρουσίαζαν ήπιες νοητικές διαταραχές, όπως διάσπαση προσοχής, μαθησιακές διαταραχές, μειωμένη συγκέντρωση, διαταραχές οπτικής μνήμης και επεξεργασία γνωστικών εννοιών, χωρίς να υπάρχει συσχέτιση με την αιτία ή τη βαρύτητα του ΣΥ, την ηλικία διάγνωσης ή την αρχική δόση L-T₄. Σε ό,τι αφορά το νευροφυσιολογικό έλεγχο των ασθενών της ομάδας Α υπήρξαν μεμονωμένες περιπτώσεις παθολογικού αποτελέσματος. Ειδικότερα, ένας ασθενής παρουσίαζε παθολογικά σωματοαισθητικά προκλητά δυναμικά, και ένας ασθενής παθολογικά ακουστικά προκλητά δυναμικά, ενώ, κανένας ασθενής δεν παρουσίαζε παθολογικά οπτικά προκλητά δυναμικά. Το ΗΕΓ ήταν φυσιολογικό σε όλους τους ασθενείς εκτός από έναν. Κανένας από τους ασθενείς με παθολογικά ευρήματα στο νευροφυσιολογικό έλεγχο δεν παρουσίαζε σημεία ή συμπτώματα προσβολής του νευρικού συστήματος. Το αποτέλεσμα των ΠΔ δεν παρουσίαζε στατιστικά σημαντική συσχέτιση με τη βαρύτητα του ΣΥ κατά τη διάγνωση, την ηλικία έναρξης θεραπείας ή τη νοητική ανάπτυξη. Στους ασθενείς της ομάδας Β ο νευροφυσιολογικός έλεγχος έδειξε την παρουσία παθολογικών ΠΔ στο 47,61% των ασθενών πριν από τη διάγνωση, στο 23,8% 6 μήνες μετά την έναρξη της θεραπείας και στο 23,8% 12 μήνες μετά την έναρξη της θεραπείας. Το ΗΕΓ ήταν φυσιολογικό σε όλους τους ασθενείς. Τα αποτελέσματα των προκλητών δυναμικών δε βρέθηκε να σχετίζονται με τη βαρύτητα του ΣΥ, την ηλικία διάγνωσης ή την αρχική δόση L-T₄. Συμπερασματικά, το 86,19% παιδιών με ΣΥ που βρίσκονταν υπό θεραπεία από μακρού χρόνου είχαν νοημοσύνη εντός των φυσιολογικών ορίων. Η νοητική ανάπτυξη εξαρτάται από τη βαρύτητα του ΣΥ κατά τη διάγνωση και όχι από την ηλικία διάγνωσης ή την αρχική δόση L-T₄. Στα παιδιά με ΣΥ και φυσιολογική νοημοσύνη παραμένει ο κίνδυνος να εμφανίσουν ήπιες νοητικές διαταραχές σε ποσοστό 38%. Η νευροφυσιολογική μελέτη με τη βοήθεια των προκλητών δυναμικών έδειξε πως οι ασθενείς με ΣΥ παρουσίαζαν υποκλινικές οργανικές βλάβες σε μικρό ποσοστό και ανεξάρτητα από τη βαρύτητα του ΣΥ, την ηλικία έναρξης αγωγής και την αρχική δόση L-T₄. Ο συστηματικός νευροφυσιολογικός έλεγχος νεογνών-βρεφών με πρωτοδιαγνωσμένο ΣΥ πριν και μετά την έναρξη της αγωγής έδειξε την παρουσία υψηλού ποσοστού παθολογικών ΠΔ πριν τη διάγνωση (48%) που βελτιώθηκε με την πάροδο του χρόνου (24%, 12 μήνες μετά την έναρξη θεραπείας) και το αποτέλεσμα των προκλητών δυναμικών ήταν ανεξάρτητο από τη βαρύτητα του ΣΥ, την ηλικία έναρξης αγωγής και την αρχική δόση L-T₄.