Διαφλεβική σύγκλειση περιμεμβρανωδών μεσοκοιλιακών επικοινωνιών (ΠΜΚΕ) με την συσκευή amplatzer asymmetric venticular septal defect occluder

Abstract

Isolated ventricular septal defects account for approximately 30% of all forms of congenital heart disease1,2. Eighty percent of these defects are perimembranous, involving the membranous septum and the adjacent area of the muscular septum. Although the operative closure of a perimembranous ventricular septal defect (PMVSD) is a straightforward and safe procedure in the current era, it is associated with morbidity, postoperative discomfort and a sternotomy scar2,3,11. As an alternative to surgical closure, during the past 16 years, a variety of occluding devices have been used for the closure of PMVSDs, but none has gained wide acceptance12,13,15,16,19. Recently, a new Amplatzer occluder (AGA Medical Corporation, Golden Valley, Minnesota) has been used to close PMVSDs in humans with quite satisfactory early results23,24,25,26,28,29,30,31,32,33. In our study we report initial and 1-year results from 23 patients with PMVSDs who underwent attempted transcatheter closure using the Amplatzer PMVSD occluder. Patient population: From October 2001 to February 2007, a total of 25 patients entered this study. Three patients were aged < 15 months. Patients were screened by conventional transthorasic 2-dimensional and color Doppler echocardiography. The criteria for inclusion in the study were (1) a distance of ? 1-2 mm from the PMVSD from the aortic valve; (2) a left to right shunt across the defect, with left ventricular enlargement (end-diastolic dimension > 95% for age); (3) body weight ? 5 kg; and (4) a calculated pulmonary vascular resistance < 8 Wood units (Rp/Rs < 0.4). Any patient with an important malalignment of the outlet septum, overriding of the aorta or pulmonary trunk or inlet (atrioventricular canal type defects) ventricular septal defect was excluded from the study. Device and procedure: The most important property of new Amplatzer PMVSD occluder is the asymmetry of its left disk, which extends 5 mm towards the apex (with a platinum market) to lean firmly on the muscular septum and only 0.5 mm towards the aorta to avoid contact with the aortic valve. Transesophageal echocardiography and hand injections of contrast medium through the arterial catheter (pigtail) were used for the optimal guidance of the procedure. The device size (waist diameter) was selected to be 1 to 2 mm larger than the largest measured diameter of the defect, as assessed by transesophageal echocardiography. However, in the presence of a large associated septal aneurysm, a device size equal to or 1 to 2 mm larger than the left ventricular diameter of the septal aneurysm was selected. All patients underwent chest radiography, electrocardiography, 24-hour Holter electrocardiographic and complete transthorasic 2-dimensional and color Doppler echocardiographic studies at 1and 3 months after the procedure and then serially every 6 months. Results: The device was not permanently implanted in only one patient, who developed complete atrioventricular block and tricuspid regurgitation, while the pusher catheter was passing the VSD. The full recovery of atrioventricular conduction was observed 10 minutes after the removal of pusher catheter...

Η μεμονωμένη μεσοκοιλιακή επικοινωνία (ΜΚΕ) αποτελεί το 20% του συνόλου των συγγενών καρδιοπαθειών1,2. Εξ αυτών το 80% είναι περιμεμβρανώδεις, δηλαδή εντοπίζονται στο μεμβρανώδες διάφραγμα και στην πέριξ περιοχή του μυικού διαφράγματος. Παρ’ ότι η χειρουργική σύγκλειση των περιμεμβρανωδών μεσοκοιλιακών επικοινωνιών (ΠΜΚΕ) είναι μία απλή και ασφαλής θεραπευτική αντιμετώπιση, συνοδεύεται με νοσηρότητα, μετεγχειρητικούς πόνους και μία μέση στερνοτομή2,3,11. Εναλλακτικά στην χειρουργική σύγκλειση, τα τελευταία 16 έτη έχουν χρησιμοποιηθεί διάφορες συσκευές για την διαφλεβική σύγκλειση των ΠΜΚΕ, αλλά τα αποτελέσματά τους δεν οδήγησαν στην γενική αποδοχή τους. Τα τελευταία χρόνια, η νέα σχεδιασθείσα συσκευή Amplatzer occluder (AGA Medical Corporation, Golden Valley, Minnesota) χρησιμοποιήθηκε για την διαφλεβική σύγκλειση των ΠΜΚΕ με ικανοποιητικά αρχικά αποτελέσματα23,24,25,26,28,30,31,32,33. Στην μελέτη μας παρουσιάζουμε τα άμεσα, και τα αποτελέσματα μετά παρακολούθηση ενός έτους, σε 25 ασθενείς οι οποίοι υποβλήθηκαν σε διαφλεβική σύγκλειση των ΠΜΚΕ τους με την συσκευή Amplatzer PMVSD occluder. Aσθενείς: Από τον Οκτώβριο του 2001 έως τον Φεβρουάριο του 2007, συνολικά 25 ασθενείς έλαβαν μέρος στην μελέτη μας. Τρείς ασθενείς ήταν ηλικίας < 15 μηνών. Όλοι οι ασθενείς ελέγχθηκαν με διαθωρακικό υπερηχοκαρδιογράφημα (δυσδιάστατο, Doppler και έγχρωμο Doppler). Τα κριτήρια εισαγωγής στην μελέτη ήταν (1) απόσταση ? 1-2 mm του άνω ορίου της ΠΜΚΕ από την αορτική βαλβίδα, (2) διαφυγή αίματος από Α a Δ κατά μήκος του ελλείμματος, με διάταση της αριστερής κοιλίας (τελοδιαστολική διάμετρος της αριστερής κοιλίας > 95% για την ηλικία τους), (3) σωματικό βάρος ? 5 kg και (4) πνευμονικές αγγειακές αντιστάσεις < 8 μονάδες Woods (Rp/Rs < 0.4). οι ασθενείς με ΠΜΚΕ και δυσευθειασμό του διαφράγματος εξόδου, εφίππευση της αορτής ή ΜΚΕ τύπου εισόδου (έλλειμμα τύπου κολποκοιλιακής επικοινωνίας) εξαιρέθηκαν της μελέτης. Συσκευή και διαδικασία σύγκλεισης: Το σημαντικότερο χαρακτηριστικό της νέας συσκευής Amplatzer PMVSD Occluder είναι ο ασύμμετρος αριστερός δίσκος, ο οποίος εξέχει 5 mm προς την κορυφή της καρδιάς (συνοδευόμενος με δείκτη από πλατίνα) ώστε να εφαρμόζει σταθερά στο μυικό διάφραγμα και μόνο 0.5 mm προς την αορτή, ώστε να αποφεύγεται επαφή με τις γλωχίνες της. Μικρές εγχύσεις σκιαγραφικού υλικού μέσου ενός αρτηριακού καθετήρα (pigtail) καθώς και το διοισοφάγειο υπερηχοκαρδιογράφημα χρησιμοποιήθηκαν σαν οδηγοί στην διαδικασία σύγκλεισης. Το μέγεθος της συσκευής (διάμετρος μέσης) επιλέχθηκε ώστε να είναι 1 με 2 mm μεγαλύτερο της μεγίστης διαμέτρου του ελλείμματος, όπως αυτή μετρήθηκε με το διοισοφάγειο υπερηχοκαρδιογράφημα. Στις περιπτώσεις όπου η ΜΚΕ συνοδευόταν με ανεύρυσμα του μεσοκοιλιακού διαφράγματος, το μέγεθος της συσκευής επιλέχθηκε 1 με 2 mm μεγαλύτερο από την διάμετρο του μεσοκοιλιακού ανευρύσματος από την πλευρά της αριστερής κοιλίας. Όλοι οι ασθενείς υποβλήθηκαν σε ακτινογραφία θώρακος, ηλεκτροκαρδιογράφημα ηρεμίας και σε πλήρη διαθωρακικό υπερηχοκαρδιογράφημα (Δυσδιάστατο, Doppler, έγχρωμο Doppler) σε 1 και 3 μήνες μετά την σύγκλειση και ακολούθως κάθε 6 μήνες. Αποτελέσματα: Διαφλεβική σύγκλειση του ελλείμματος δεν κατέστη δυνατή μόνο σε ένα ασθενή, όπου κατά την δίοδο του συστήματος εισαγωγής μέσω του ελλείμματος προκλήθηκε πλήρης κολποκοιλιακός αποκλεισμός και ανεπάρκεια της τριγλώχινας βαλβίδας...