Συμβολή στην ανατομική μελέτη της ενδοσκόπησης του οσφυϊκού υπαραχνοειδούς χώρου (θυλακοσκόπησης)

Abstract

Several researchers s have tried the last years to explore the spine and spinal cord by using endoscopes. The anatomical region to be explored was the epidural space, and not the thecal sac or the lumbar subarachnoidal space. In the literature the complications mentioned are minimal. This study was performed in fresh and in formalin fixated cadavers and the goal was to introduce a method for inspection of the content of thecal sac by using a flexible steerable endoscope. This method was called thecaloscopy. The flexible endoscopes used were one with external diameter of 3mm (Fa Zeppelin) and one with 2.5mm and another with 2,8mm external diameter and two channels, one for suction-irrigation and one working channel. In the studies carried out in cadavers it was always necessary to fill the subarachnoid space with normal saline in order to reproduce the circumstances of the lumbar subarachnoidal space of living humans. The studies were performed in the lumbar and sacral region. The approaches included trajectories through the lamina of the neighboring vertebrae and through the spinal processes in the lumbar spine (downward orientated thecaloscopy). In the sacral region the flexible endoscope was inserted through a laminectomy site at the S1-S2 level and through the sacral hiatus (upward orientated thecaloscopy). We have proved that the most suitable method for lumbar thecaloscopy was that between the lamina, through a translaminar window of the neighboring vertebrae, while for sacral thecaloscopy was that through the sacral hiatus. The existence of stable anatomical landmarks is necessary for this method as well as in every method in surgery. These landmarks are the filum terminale, the denticulate ligament, the anterior and posterior neural filaments and the pockets of the nerve roots in the intervertebral foramen. The main anatomical landmark from our study was proved to be filum terminale. Special skills are needed for the use of endoscopes, which are better achieved by working on cadavers at the beginning. The macro- and microscopic anatomy of the lumbar subarachnoidal space are suitable for endoscopic exploration, since the cerebrospinal containing fluid spaces have the criteria for the navigation of the endoscope.

Πολλοί μελετητές προσπάθησαν τα προηγούμενα χρόνια να διερευνήσουν τη σπονδυλική στήλη χρησιμοποιώντας ενδοσκόπια, όχι όμως και το μηνιγγικό σάκο. Στη βιβλιογραφία οι παρενέργειες και οι προ-, περι- και μετεγχειρητικοί κίνδυνοι είναι ελάχιστοι. Σε αυτή τη μελέτη σε πτώματα δόθηκε έμφαση στη δυνατότητα επισκόπησης του περιεχομένου του μηνιγγικού σάκου με την εισαγωγή εύκαμπτου ενδοσκοπίου (εφαρμόσθηκαν εύκαμπτα ενδοσκόπια της εταιρείας Zeppelin εξωτερικής διαμέτρου 3χιλιοστών και της εταιρείας Storz εξωτερικής διαμέτρου 2,5χιλιοστών, εξωτερικής διαμέτρου 2,8χιλιοστών, δύο αυλών 1χιλιοστού ο καθένας) χρησιμοποιώντας προσπελάσεις που έχουν χρησιμοποιηθεί μέχρι τώρα για άλλους σκοπούς και γιατρούς άλλων ειδικοτήτων. Προϋπόθεση για μελέτες σε πτώματα ήταν η πλήρωση του οσφυϊκού υπαραχνοειδούς χώρου με φυσιολογικό ορό. Χρησιμοποιήθηκαν προσπελάσεις ανάμεσα από τα πέταλα των σπονδύλων και ανάμεσα από τις ακανθώδεις αποφύσεις στην οσφυϊκή μοίρα της σπονδυλικής στήλης για προς τα κάτω κατευθυνόμενη ενδοσκόπηση, με τεχνική εκλογής αυτή ανάμεσα από τα πέταλα. Στην ιερή μοίρα της σπονδυλικής στήλης εφαρμόσθηκαν οι μέθοδοι πεταλεκτομής του Ι1 και Ι2 σπονδύλου και η δίοδος μέσα από το ιερό σχίσμα, με προτιμώμενη αυτή μέσω του ιερού σχίσματος, για προς τα άνω κατευθυνόμενη θυλακοσκόπηση. Η πιο κατάλληλη προσπέλαση είναι η ανάμεσα από τα πέταλα των σπονδύλων για οσφυϊκή προσπέλαση και η μέσω του ιερού σχίσματος για ιερή προσπέλαση, όπως αποδείχθηκε από τις μελέτες στα πτώματα. Είναι απαραίτητη η ύπαρξη ανατομικών οδηγών σημείων όπως: το τελικό νημάτιο, ο οδοντωτός σύνδεσμος, τα πρόσθια κα οπίσθια νευρικές ίνες και η έσω μοίρα του μεσοσπονδυλίου τρήματος. Το κύριο ανατομικό οδηγό σημείο είναι το τελικό νημάτιο. Χρειάζεται ιδιαίτερη εξοικείωση για τη χρήση ενδοσκοπίων που θα πρέπει να επιτυγχάνεται καταρχήν στα πτώματα. Η μακρο- και μικροανατομία του υποσκληρίδιου, ενδοθηκικού, υπαραχνοειδούς χώρου στην οσφυϊκή περιοχή, συμπληρώνει όλα τα ανατομικά κριτήρια για ενδοσκοπική προσπέλαση και οι προσχηματισμένοι ανατομικοί χώροι που πληρώνονται από ΕΝΥ είναι κατάλληλοι για τη διέλευση και την πλοήγηση του εύκαμπτου ενδοσκοπίου. Στον ασθενή μπορεί να προκαλέσει κλινικά συμπτώματα η αφαίρεση Ε.Ν.Υ που όμως είναι από παλιά γνωστή η αντιμετώπισή τους.