Αποφρακτική αρτηριοπάθεια κάτω άκρων: σύγχρονη διάγνωση και θεραπεία

Abstract

The purpose of our study was to evaluate a) the technical success of percutaneous transluminal angioplasty (PTA) and stent or stent - graft placement b) the clinical success - outcome, and c) the long - term patency rates, in patients with peripheral vascular disease (PVD). This study preferably focuses on symptomatic patients with atherosclerotic disease located in the femoropopliteal artery. Our study included 40 limbs. If invasive treatment is indicated, balloon angioplasty of shortfemoropopliteal artery stenoses is the accepted procedure of choice because of the high technical success rate, the low invasiveness and the good long - term patency rates. At 1 year, persistent relief of clinical symptoms can be expected in 60% - 80% of patients with intermittent claudication or critical limb ischemia. The 3-year clinical patency rate (symptomatology) may approach 50% - 70% in claudicators. If balloon angioplasty fails, secondary stent placement is indicated with patency rates similar to those for PTA if short lesions are treated. However, primary stent placement is not indicated because it does not result in higher patency rates compared with PTA and is not cost-effective. In longer obstructions (greater than 10cm in length) the initial technical success rate is still over 90% but the long-term patency rates are only 22% - 69% at 1 year. Due to the low invasiveness of PTA, with a major complication rate of less than 5% and the low mortality rate (<1%) PTA is the recommended initial therapeutic strategy for segmented femoropopliteal lesions. After recanalization of occlusions up to 10cm in length, there may be an increase need for stents or stent -grafts due to inadequate results from PTA alone. We believe that the use of ePTFE -covered endoprosthesis actually improves long-term patency. Lesions longer than 10cm should be treated primarily by bypass surgery and not by PTA. However, PTA may be the only option if surgery is contraindicated. We believe, even though-our experience is limited, that endovascular placement of stent grafts will result in patency rates comparable to the results for bypass surgery. However, this must be proven by a long-term randomized study with more patients. Our study included only 9 patients. Medical treatment with platelet inhibitory drugs should be initiated in all patients with PVD, after an endoluminal intervention with a combined regimen of acetylsalicylic acid, and dipyridamole. A close surveillance program should be instituted at least within the first 2 years to enable reintervention if a re-obstruction occurs. This program should include at a minimum, recording of the clinical status, the pulse status and the ankle brachial Doppler index (ABI). Last, but not least we should emphasize the necessity of a more close cooperation between the clinical doctor (angiosurgeant) and the interventional radiologist. We feel that is the contributor to successful results in our department.

Όταν υπάρχει ένδειξη επεμβατικής θεραπείας, η διαδερμική αγγειοπλαστική είναι η μέθοδος εκλογής για τις μικρού μήκους στενώσεις του μηροϊγνυακού άξονα επειδή εμφανίζει υψηλό ποσοστό επιτυχίας, είναι ελάχιστα επεμβατική μέθοδος και εμφανίζει υψηλά ποσοστά μακροχρόνιας βατότητας. Τον πρώτο χρόνο σε ποσοστό 60% - 80% υπάρχει ανακούφιση των συμπτωμάτων της διαλείπουσας χωλότητας και της κρίσιμης ισχαιμίας του κάτω άκρου και στα τρία χρόνια η κλινική επιτυχία (όσον αφορά τα συμπτώματα) κυμαίνεται μεταξύ 50% - 70% των ασθενών. Εάν η διαδερμική αγγειοπλαστική αποτύχει, υπάρχει η ένδειξη της τοποθέτησης ενδοαυλικής πρόθεσης με ποσοστά εφάμιλλα με αυτά της διαδερμικής αγγειοπλαστικής σε περιπτώσεις μικρού μήκους στενώσεων. Η άμεση τοποθέτηση της πρόθεσης χωρίς να πραγματοποιηθεί η αγγειοπλαστική πρώτα, δεν ενδείκνυται, γιατί τα αποτελέσματα όσον αφορά τη βατότητα δεν είναι καλύτερα αλλά και γιατί η τοποθέτηση της πρόθεσης κοστίζει. Σε μεγάλες αποφράξεις (μεγαλύτερες των 10 εκ) η πρώιμη επιτυχία είναι μεγαλύτερη του 90% αλλά η μακροχρόνια βατότητα μετά από αγγειοπλαστική είναι χαμηλή και κυμαίνεται μεταξύ του 22% έως 69% τον πρώτο χρόνο. Λόγω του χαμηλού κινδύνου της επέμβασης και του χαμηλού ποσοστού επιπλοκών (κάτω του 5%) αλλά και της χαμηλής θνητότητας (κάτω του 1%), η μέθοδος αυτή προτείνεται ως η αρχική θεραπευτική στρατηγική για τμηματικές βλάβες του μηροϊγνυακού άξονα. Μετά την επανασηραγγοποίηση αποφράξεων μέχρι και 10 εκατοστά σε μήκος, η χρήση της πρόθεσης μπορεί να αποτελεί ένδειξη, λόγω των μικρών ποσοστών βατότητας της αγγειοπλαστικής. Ακόμη περισσότερο, σε αποφράξεις* μεγαλύτερες των 10 εκατοστών, η χρήση των επικαλυμμένων προθέσεων με το υλικό ePTFE ενδείκνυται, λόγω των υψηλών ποσοστών μακροχρόνιας βατότητας που παρατηρήθηκαν στη μελέτη μας, αλλά και για τις περιπτώσεις πού η χειρουργική επέμβαση αντενδείκνυται. Πιστεύουμε ότι η τοποθέτηση της επικαλυμμένης πρόθεσης πρέπει να είναι η πρώτη επιλογή στις μεγάλου μήκους αποφράξεις, λόγω των αναφερόμενων πλεονεκτημάτων αλλά και επειδή δεν αποκλείει τη χειρουργική θεραπεία σε δεύτερο χρόνο. Η αντιαιμοπεταλική αγωγή πρέπει να χορηγείται σε ασθενείς με συμπτώματα περιφερικής αποφρακτικής αγγειοπάθειας, μετά από ενδοαυλική επέμβαση. Σημερινή αναγκαιότητα είναι η ύπαρξη ενός προγράμματος παρακολούθησης ασθενών τουλάχιστον για 2 χρόνια, ώστε να υπάρχει η πιθανότητα της επαναληπτικής επεμβατικής θεραπείας σε περιπτώσεις επανεμφράξεων θεραπευμένων αρτηριών. Αυτό το πρόγραμμα παρακολούθησης πρέπει να περιλαμβάνει τουλάχιστον την καταγραφή των κλινικών συμπτωμάτων, την μέτρηση πιέσεων και την καταγραφή του σφυροβραχιόνιου δείκτη. Ο απεικονιστικός έλεγχος θα πρέπει να συμπεριλαμβάνει και τον υπερηχογραφικό έλεγχο του θεραπευμένου τμήματος. Τέλος πρέπει να τονισθεί η αναγκαιότητα της συνεργασίας μεταξύ των επεμβατικών ακτινολόγων και των αγγειοχειρουργών. Η επιτυχία της μεθόδου οφείλεται στη συνεργασία των δύο αυτών ειδικοτήτων. Είναι κοινή πεποίθηση ότι η επιτυχία της μεθόδου προάγεται μέσα από αυτήν την κοινή πορεία και η πολιτική των «ανοικτών θυρών» πρέπει να βρίσκει υποστηρικτές στην καθημερινή ιατρική πράξη.