Η σημασία της ανατομικής τοποθέτησης του μηριαίου καναλιού στην πλαστική του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου: πειραματική μελέτη

Abstract

Purpose: Knowledge of the complex anatomy of the anterior cruciate ligament (ACL) is prerequisite for a successful ACL reconstruction. Optimal anatomical reconstruction of ACL is essential for achieving knee stability. In particular, one of the most critical steps is the placement of tunnel in which the ACL graft is secured to the femur, because femoral tunnel placement influences the desirable isometric behaviour of ACL. The aim of this cadaveric study was to describe arthroscopically the femoral ACL attachment site and to compare transtibial versus anteromedial portal with respect to the anatomic femoral positioning of the ACL attachment. Material and method: Ten fresh frozen cadaveric knees with an intact ACL and minor cartilage and meniscal lesions were included in our study. The specimens included 130 mm of femur and 130 mm of tibia, with capsular tissues intact. A standard arthroscopy was performed and the normal ACL was partially cut through with arthroscopic scissors leaving a small footprint of 2 mm at the anatomical inertion area on the lateral femoral condyle. The tibial ACL footprint was wholly removed. We tried to describe the landmarks of the femoral ACL attachment vewing it through the lateral and through the medial arthroscopic portal. With a standard probe of 1.2mm diameter we tried to calculate the landmarks of the ACL attachment site according to the definitions of notch introduced by Amis. The tibial tunnel was then drilled targeting, with the tibial guidewire 1.1 mm, a position posterior to the center of the tibial ACL footprint, parallel to the notch roof in the extended knee position. The exact position of the tibial guidewire was radiographically documented and subsequently the tibial tunnel was drilled over it. The femoral tunnel was drilled firstly through the tibial tunnel and subsequently through the anteromedial portal with flexion of the knees in 120 degrees. Using the specific guide wire with diameter of 1.1 mm, and after correction for magnification in the photos through the anteromedial portal, we arthroscopically measured the distances of the two femoral tunnels from the margin of ACL footprint. The femurs were then dissected and we measured the distances of the two tunnels from the posterior part of the lateral femoral condyle. Results: Viewing through the lateral portal, we discovered that the femoral ACL attachment site begins high in the notch at the transition area between notch roof and medial wall of the lateral femoral condyle, between 10 and 11 o’ clock for right knee (according to the clockwise method) and ends in the lowest region at the bone cartilage boundary between 7.30 and 8 o’ clock. Viewing through the medial portal, we discovered that the deepest end of the femoral ACL attachment site follows the bone-cartilage boundary all along the posterior curvature of the lateral femoral condyle, while the most shallow corner of it is easily distinguishable high in the notch. The expansion of the femoral ACL attachment site was 5-7 mm. The median arthroscopically measured distance of the centers of transtibial femoral tunnels and of the femoral tunnels through the anteromedial portal from the margin of the femoral ACL footprint were 6.20 mm and 2.80 mm respectively. The difference was statistically significant. After femoral dissection the median distance of the centers of the transtibial femoral tunnels and the femoral tunnels performed through the anteromedial portal from the border of the articular surface at the lateral femoral condyle was 6.10 mm and 5.25 mm respectively (p< 0.001). Conclusions: The femoral ACL attachment site represents a singularly complex anatomical structure with a rounded triangular shape. Both measurements showed that ACL reconstruction technique through the anteromedial portal is more accurate compared to the transtibial technique.

Σκοπός: Η καλή γνώση της σύνθετης ανατομίας του ΠΧΣ είναι απαραίτητη προϋπόθεση για την επιτυχημένη αποκατάσταση του ΠΧΣ. Η σωστή ανατομικά τοποθέτηση του μοσχεύματος του ΠΧΣ είναι απαραίτητη, για να επιτευχθεί η απαραίτητη σταθερότητα της άρθρωσης του γόνατος. Ένα από τα πιο σημαντικά σημεία στην αποκατάσταση του ΠΧΣ είναι η δημιουργία του μηριαίου καναλιού, το οποίο επηρεάζει σημαντικά την ισομετρικά επιθυμητή συμπεριφορά του ΠΧΣ. Στόχος αυτής της πτωματικής μελέτης ήταν η οριοθέτηση αρθροσκοπικά των ανατομικών ορίων του μηριαίου αποτυπώματος του ΠΧΣ και η σύγκριση της τεχνικής διά του κνημιαίου τούνελ με την τεχνική της έσω αρθροσκοπικής πόρτας για την καλύτερη τοποθέτηση ανατομικά του μηριαίου καναλιού. Υλικό και μέθοδος: Για την πραγματοποίηση της πτωματικής αυτής μελέτης χρησιμοποιήθηκαν δέκα φρέσκα κατεψυγμένα πτωματικά γόνατα με ανέπαφο ΠΧΣ και ελάχιστες χόνδρινες και μηνισκικές βλάβες. Όλα τα γόνατα περιλάμβαναν 130 mm μηριαίου και 130 mm κνήμης με τα θυλακικά στοιχεία ανέπαφα. Τα γόνατα αυτά αρθροσκοπούνταν και ο φυσιολογικός ΠΧΣ αφαιρούνταν με ειδικά αρθροσκοπικά ψαλίδια, αφήνοντας ένα μικρό αποτύπωμα 2 mm στον έξω μηριαίο κόνδυλο. Το κνημιαίο αποτύπωμα του ΠΧΣ αφαιρούνταν ολόκληρο. Προσπαθήσαμε να οριοθετήσουμε τα όρια του μηριαίου αποτυπώματος του ΠΧΣ, παρατηρώντας το και από την έξω και από την έσω αρθροσκοπική πόρτα. Με τη βοήθεια ενός probe συγκεκριμένης διαμέτρου 1.2 mm προσπαθήσαμε να υπολογίσουμε τα όρια στα οποία εκτείνεται το μηριαίο αποτύπωμα στην κατεύθυνση επιφανειακά- βαθιά σύμφωνα με την περιγραφή του notch κατά Amis. Το κνημιαίο τούνελ δημιουργούνταν στη συνέχεια στοχεύοντας αρχικά με τον οδηγό kirschner 1.1 mm σε μία θέση οπισθίως του κέντρου του κνημιαίου αποτυπώματος και παράλληλη με την οροφή του notch σε θέση έκτασης του γόνατος. Η συγκεκριμένη θέση του οδηγού στην κνήμη επιβεβαιώνονταν ακτινολογικά και στη συνέχεια δημιουργούνταν με τη βοήθεια συγκεκριμένης φρέζας το κνημιαίο τούνελ. Το μηριαίο τούνελ δημιουργούνταν στη συνέχεια πρώτα μέσω του κνημιαίου τούνελ και στη συνέχεια μέσω της έσω αρθροσκοπικής πόρτας με κάμψη των γονάτων στις 120°. Χρησιμοποιώντας το συγκεκριμένο οδηγό kirschner διαμέτρου 1.1 mm και μετά από διόρθωση του παράγοντα μεγέθυνσης στις φωτογραφίες διά της έσω αρθροσκοπικής πόρτας, μετρήσαμε για κάθε γόνατο τις αποστάσεις των δύο μηριαίων τούνελ από τα όρια του μηριαίου αποτυπώματος. Τα γόνατα ακολούθως τέμνονταν στο οβελιαίο επίπεδο και μετά τη διατομή τους μετρούνταν οι αποστάσεις των δύο μηριαίων τούνελ από το οπίσθιο τοίχωμα του έξω μηριαίου κονδύλου. Αποτελέσματα: Από την έξω αρθροσκοπική πόρτα διαπιστώθηκε ότι το μηριαίο αποτύπωμα αρχίζει ψηλά στο notch στην περιοχή μετάβασης μεταξύ της οροφής του και του έσω τοιχώματος του έξω μηριαίου κονδύλου στην ώρα μεταξύ 10 και 11 για δεξί γόνατο (σύμφωνα με τη μέθοδο του ρολογιού) και τα χαμηλότερα όρια αυτού βρίσκονται στα όρια οστού- αρθρικού χόνδρου στην ώρα μεταξύ 7.30 και 8. Από την έσω αρθροσκοπική πόρτα διαπιστώθηκε ότι το βαθύτερο όριο του μηριαίου αποτυπώματος ακολουθεί τα όρια οστού- αρθρικού χόνδρου κατά μήκος της οπίσθιας καμπυλότητας του έξω μηριαίου κονδύλου, ενώ τα πιο επιφανειακά όρια αυτού είναι εύκολα αναγνωρίσιμα στην οροφή του notch. Τα όρια στα οποία κυμαίνονταν ήταν μεταξύ 5-7 mm. Η μέση αρθροσκοπική απόσταση των κέντρων των δύο μηριαίων καναλιών από τα όρια του μηριαίου αποτυπώματος ήταν 6.20 mm για τα κανάλια διά του κνημιαίου τούνελ και 2.80 mm για τα κανάλια διά της έσω αρθροσκοπικής πόρτας. Η διαφορά ήταν στατιστικά σημαντική. Μετά τη διατομή των γονάτων στο οβελιαίο επίπεδο η μέση απόσταση των κέντρων των δύο μηριαίων καναλιών από τα όρια του αρθρικού χόνδρου στον έξω μηριαίο κόνδυλο ήταν 6.10 mm για τα τούνελ διά του κνημιαίου τούνελ και 5.25 mm για τα τούνελ διά της έσω αρθροσκοπικής πόρτας (p<0.001). Συμπεράσματα: Η παρατήρηση του μηριαίου αποτυπώματος του ΠΧΣ έδειξε ότι αυτό αποτελεί μία ιδιαίτερα σύνθετη ανατομική δομή με σφαιρική προς τριγωνική μορφή. Και οι δύο μετρήσεις που έγιναν έδειξαν ότι η αποκατάσταση του ΠΧΣ διά της έσω αρθροσκοπικής πόρτας είναι πολύ ακριβέστερη ανατομικά σε σχέση με την τεχνική διά του κνημιαίου τούνελ.