Η γωνιαία αρτηρία της ωμοπλάτης: ανατομική μελέτη και κλινικές εφαρμογές

Abstract

The significant progress that has been achieved in reconstructive microsurgery during the past decades, has armed the surgeon with reliable and reproducible techniques, already exceptionally refined. In the continuing research related to free flaps, there is a special interest to those flaps which are based on branches of the thoracodorsal artery, which present the surgeon with many possibilities. The versatility, ease of use, and multiple possible applications of these flaps are remarkable. The goal of the present study is the verification of the stability and reliability of the angular scapular artery, a branch of the thoracodorsal artery, as well as the possibility of practical use of this artery as the pedicle of a new osseous scapular flap. We also investigate the possibility to combine this flap with other flaps of the region, and the possible benefits that would prevail. We have performed an anatomical study on twenty cadavers, fresh or formolised, in order to verify the constancy, the anatomy, and the dimensions of the angular scapular artery, in order to propose eventual uses of the osseous flap of the inferior angle of the scapula, which is based upon the angular scapular artery. We think that by the means of the present study we have verified the constancy of the presence of the angular scapular artery. According to our research, the mean diameter of the vessel was 1,052mm (0,9‐1,5mm), its mean length being 43,31mm. Therefore, the angular scapular artery is a vessel with adequate dimensions for use in reconstructive microsurgery. The osseous flap of the scapular rim offers the surgeon new possible solutions for use in the most demanding cases of reconstructive microsurgery, especially in the head and neck region. Harvesting of the flap is technically relatively undemanding. The important length of the pedicle there is a significant ease of rotation for optimal three dimensional orientation during the flap onset. The post-operative morbidity of the donor site is minimal. This flap is a recent addition to the already rich arsenal of the flaps of the region of the shoulder. Based upon the angular scapular artery, which is a sufficiently large, constant and reliable vessel, this new flap offers new surgical possibilities in the most complicated defect reconstructions and especially in maxillofacial reconstructive surgery. We successfully used the proposed flap for reconstruction in cancerological patients with large and complex multi tissue defects, of both bone and soft tissues, following radical ablative surgery in the region of the face. The osseous flap of the angular scapular artery can be particularly useful if combined with other flaps based on the thoracodorsal artery, facilitating the treatment of composite defects with a one‐time, one pedicle surgical procedure, requiring a single microsurgical anastomosis. This is the major advantage of this flap: It can be readily combined with other flaps of the dorsal region, so as to create a composite flap, comprising bone, muscle, skin, fascia. This flap will be based on a single vascular pedicle, the thoracodorsal vessels, facilitating the microvascular anastomosis at the recipient site. Such a composite combination of flaps from the thoracodorsal area can be very useful in the reconstruction of large defects in the head and neck region.

Η ραγδαία πρόοδος που έχει συντελεστεί στην επανορθωτική μικροχειρουργική τις τελευταίες δεκαετίες έχει οπλίσει τον χειρουργό με τεχνικές αξιόπιστες και αναπαραγώγιμες, που παραδίδονται στις νέες γενιές χειρουργών ήδη αρκετά τελειοποιημένες. Στη συνεχιζόμενη έρευνα που σχετίζεται με τους κρημνούς, ιδιαίτερο ενδιαφέρον παρουσιάζουν οι κρημνοί που βασίζονται σε κλάδους της θωρακορραχιαίας αρτηρίας, καθώς δίνουν στον χειρουργό μεγάλες δυνατότητες. Η ευελιξία, η ευχρηστία, και οι πολλαπλές πιθανές εφαρμογές των κρημνών του συστήματος της υποπλάτιας/θωρακορραχιαίας αρτηρίας είναι αξιοσημείωτες. Σκοπός της παρούσας μελέτης είναι η διερεύνηση προς μια τέτοια κατεύθυνση της σταθερότητας και της αξιοπιστίας της γωνιαίας αρτηρίας της ωμοπλάτης, κλάδου της θωρακορραχιαίας αρτηρίας, καθώς και η δυνατότητα πρακτικής της αξιοποίησης και χρήσης της στην επανορθωτική μικροχειρουργική ως μίσχου ενός νέου οστικού κρημνού της γωνίας της ωμοπλάτης. Εξετάζονται οι δυνατότητες ο κρημνός αυτός να συνδυαστεί με άλλους, γνωστούς κρημνούς της ωμοπλάτης, καθώς και τα πιθανά οφέλη που θα πρόσφερε μια τέτοια προοπτική στην Επανορθωτική Χειρουργική. Για την ανατομική μας μελέτη διενεργήσαμε εικοσιέξι παρασκευές σε είκοσι πτώματα (πρόσφατα ή συντηρημένα σε φορμόλη), για να διαπιστώσουμε την σταθερότητα της γωνιαίας αρτηρίας της ωμοπλάτης, να μελετήσουμε τα χαρακτηριστικά της έκφυσης, της πορείας, της κατάληξής της, τις διαστάσεις της, καθώς και τα συνοδά αγγεία αυτής. Τέλος, προτείνουμε πιθανές χρήσεις του οστικού κρημνού της κατώτερης γωνίας της ωμοπλάτης, που βασίζεται στη γωνιαία αρτηρία της ωμοπλάτης. Θεωρούμε πως με την παρούσα μελέτη επιβεβαιώθηκε η σταθερότητα της παρουσίας της γωνιαίας αρτηρίας της ωμοπλάτης. Παράλληλα, μελετήθηκαν οι μορφολογικοί χαρακτήρες και οι ανατομικές παραλλαγές του αγγείου. Σύμφωνα με τα αποτελέσματά μας, η μέση διάμετρος της γωνιαίας αρτηρίας της ωμοπλάτης ήταν 1,052mm (0,9‐1,5mm), ενώ το μέσο μήκος της ήταν 43,31mm. Διαπιστώθηκε επομένως ότι η γωνιαία αρτηρία της ωμοπλάτης είναι μια αξιόπιστη αρτηρία ικανοποιητικών διαστάσεων για χρήση στην επανορθωτική μικροχειρουργική. Ο οστικός κρημνός που βασίζεται στην γωνιαία αρτηρία της ωμοπλάτης, δίνει στον χειρουργό νέες δυνατότητες, στις πιο πολύπλοκες επανορθωτικές επεμβάσεις, και ιδίως στην γναθοπροσωπική χειρουργική. Η λήψη του οστικού κρημνού που βασίζεται στη γωνιαία αρτηρία της ωμοπλάτης είναι τεχνικά σχετικά εύκολη. Χάρη στο μεγάλο σχετικά μήκος του αγγειακού μίσχου της γωνιαίας αρτηρίας της ωμοπλάτης, η ευελιξία του οστού στο χώρο, κατά την τοποθέτησή του στη δέκτρια περιοχή, είναι σημαντικά μεγαλύτερη από εκείνη των κρημνών με τους οποίους είναι δυνατόν να γίνει σύγκριση. Η μετεγχειρητική νοσηρότητα και οι επιπλοκές για την δότρια χώρα μετά τη λήψη του κρημνού που βασίζεται στην γωνιαία αρτηρία της ωμοπλάτης είναι ελάχιστες. Η κλινική εφαρμογή του προτεινόμενου κρημνού είναι ιδιαίτερα ενδιαφέρουσα όταν αυτός χρησιμοποιείται σε συνδυασμό με άλλους κρημνούς αιματούμενους από άλλους κλάδους της θωρακορραχιαίας αρτηρίας, για αποκατάσταση σύνθετων ελλειμμάτων με τη χρήση ενός και μόνο αρτηριακού στελέχους σαν μίσχο, και επομένως με την μικροχειρουργική αναστόμωση μίας και μόνο αρτηρίας. Ο νέος αυτός κρημνός έρχεται να προστεθεί στους κρημνούς της περιοχής της ωμοπλάτης που έχουν ήδη περιγραφεί. Βασίζεται στον αγγειακό μίσχο της γωνιαίας αρτηρίας της ωμοπλάτης, που είναι ένα αγγείο σταθερό, αξιόπιστο, ικανοποιητικού μεγέθους, και που δίνει νέες κι ενδιαφέρουσες δυνατότητες στην επανορθωτική χειρουργική γενικά και ειδικότερα στην τεχνικά ιδιαίτερα απαιτητική επανορθωτική χειρουργική της κεφαλής και του τραχήλου.